12例猫限制型心肌病病例的超声波诊疗分析

黄雅杰,漆 鑫

(1.成都农业科技职业学院,四川 成都 611130 ； 2.成都专心爱宠动物医院,四川 成都 610000)

猫心肌病分为肥厚型心肌病(Hypertrophic cardiomyopathy，HCM)、限制型心肌病(Restrictive cardiomyopathy，RCM)、扩张型心肌病(Dilated cardiomyopathy，DCM)等，美国宠物医院病例调查发现猫心肌病最多见的为肥厚型心肌病(58%)，其次是限制型心肌病(21%)、扩张型心肌病(10%)和混合型心肌病(10%)。

RCM的特征是由心室壁僵硬度上升引起的限制型舒张功能障碍，通常是心内膜、心内膜下层或心肌发生纤维化或浸润性病变，使心脏变得僵硬和缺乏弹性，阻碍心脏的正常舒张功能，也可由心包纤维化，心外膜、心肌发炎或肿瘤浸润引起，是猫常见心肌病之一。患猫主要表现为精神沉郁、怠惰、食欲不振。当心脏症状明显时，几乎都发生充血性心衰竭(Congestive heart failure,CHF)症状与肺水肿，出现呼吸窘迫、心律不齐、心动过速、低血压、肺水肿、胸腔积液等症状，预后不良。透过心脏多普勒超声诊断仪检查，可以发现正常或轻度增厚的心室中膈(Intact ventricular septum,IVS)与左心室自由壁(Left ventricular free wall,LVFW)，明显扩张的心房，正常或轻度降低的收缩效能以及限制型形态的舒张功能异常，猫RCM临床表现以心内膜为主的纤维化与心肌为主的纤维化的两种形态表现。文中报告并分析了12例典型病例的发病情况及多普勒超声诊断仪诊疗过程。

1材料与方法

1.1 材料 病例来自2017年6月—2018年12月在成都专心宠物医院接诊的12例RCM患猫。其中雄性7例，雌性5例。年龄最小为7月龄，最大为6岁， 平均年龄为2.4岁。

1.2 仪器 VINNO G50 VET型心脏彩色多普勒超声诊断仪(探头频率4～12 MHz)，由飞依诺科技(苏州)有限公司生产；由美国爱德士Catalyst Dx 生化分析仪，由美国爱德士生物科技公司生产；岛津RADspeed Pro50 数字X线摄影系统，由岛津企业管理(中国)有限公司生产。

1.3 检查方法

表1 12例患猫心脏超声波检查相关参数

采用超声波检查左心房扩张或双侧心房扩张(M-mode下LA/AO≥1.25±0.18)情况，心肌纤维化病例可见心肌回声局部或弥漫性反射增强及不均质，心内膜纤维化病例可见心内膜广泛纤维化，偶见并发心肌纤维化，心室壁厚度正常或轻度增厚。患猫中10例形成明显心内膜瘢痕，8例在彩色多普勒下可检测到轻度的二尖瓣逆流，4例显示心肌收缩效能的降低，射血前期与左室射血期比值PEP/LVET>0.46(正常区间为0.38±0.08)，3例主动脉收缩加速度时间AO-AT延长大于60 ms。

部分病例可见左心房明显增大，心内膜具有广泛性的纤维化(蓝色箭头标识)以及左心室中隔IVS弥漫性回声增强(红色箭头标识)(图1)。

图1 去势雄性英国短毛猫右侧胸骨 旁长轴四腔切面B-mode影像

左心室中膈IVS内膜显示纤维(蓝色箭头标识)及心肌局部回声不均质(红色箭头标识)(图2)。

经二尖瓣血流脉冲多普勒检测发现，E波的流速增加(0.94 m/s)，A波的流速降低(0.17 m/s)；E/A Ratio=5.3>2，左心房压力上升，心房功能障碍和左心室的顺应性变差，表现为限制性舒张功能障碍(图3)。

图2 雄性缅因猫右侧短轴乳头肌切面B-mode影像

E′和A′的运动速度明显下降，心肌弛缓功能受损，同时E/E′ Ratio严重增加，高心房压力(图4)。

1.3.2 血液生化分析 血液检查中9例显示氮质血症，6例患猫的肌酸激酶(CK)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)均明显高于正常范围，提示存在心肌损伤。

图3 雄性美国短毛猫经二尖瓣血流脉冲多普勒

图4 雄性美国短毛猫经二尖瓣环基部组织多普勒

1.3.3 胸腔X线检查 12例患猫均表现为心脏肥大以及肺水肿，3例可见胸腔积液，1例伴发心包积液。

2 治疗

RCM的治疗原则为减轻心律失常或充血性心力衰竭引发的临床症状。

对有胸腔积液、呼吸窘迫的患猫进行胸腔穿刺，缓解肺水肿，呼吸频率逐步降至30 次/min以下，进行胸腔X线的评估。每日监测呼吸频率，定期复查血压、胸腔X线，监测尿素氮(BUN)、肌酐(CREA)等肾脏指标，及时调整患猫治疗方案。

对于肺水肿造成严重呼吸困难的病例，反复给予利尿剂呋塞米2～4 mg/(kg·bw)，监测血清钾离子浓度，如呼吸频率下降至50 次/min以下，降低利尿剂的给药剂量与频率以防止出现严重脱水，配合60%～70%浓度氧气高压氧疗。

对于出现收缩功能障碍的患猫，使用匹莫苯丹 0.3 mg/(kg·bw)，每日2次，改善收缩功能。使用螺内酯以逆转心肌纤维化，减少50%心肌细胞病变，改善舒张功能。

对左心耳血液流速低于0.24 m/s的患猫选择氯吡格雷18.75 mg/(kg·bw),每日2次，或依诺肝素钠1 mg/(kg·bw)，每日2次，抗血栓剂预防性治疗。

心动过速且存在室上性心律不齐的患猫，使用地高辛0.005～0.010 mg(kg·bw)，每日2次，或地尔硫0.5～2.5 mg(kg·bw)，每日2次，每隔8 h用药1次，心率控制在140～160 次/min。适当使用卡托普利、依那普利等血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物缓解心力衰竭，但血压正常甚至偏低的患猫不能使用。

12例患猫中，2只实施安乐死，3只因充血性心衰竭分别在就诊当日和次日死亡。RCM患猫的长期预后较差，随访1例在就诊1周后再次发生心衰竭死亡，1例3周后发生血栓栓塞而被施以安乐死。2例分别在2个月及3个月后猝死，截至发稿之日，尚有3例存活。

3 讨论

心肌疾病引起的心肌病变为猫心脏病最主要的因素[1]，这些病变会造成猫心脏的病理生理及结构产生异常[2]。RCM的心内膜和心肌纤维化是猫CHF或血栓性疾病发生的重要原因[3]。猫的大部分心肌病变是属于原发性的HCM，约占整体心肌病的68%[4]，雄性更易发生HCM，雌性发生RCM、DCM比例更高[5]。猫RCM的确切病因尚不完全清楚，可能与炎症相关。有关学者经过10年临床研究62例猫心脏相关疾病病例，推测慢性心内膜炎会导致心内膜纤维化的发生[3,6]。心电图对于猫心肌病的帮助主要是侦测是否发生了心律失常，通常不易观察到可能与腔室扩大有关的ECG波的形态变化[5，7]。

通过多普勒超声检查发现HCM特征为心室肥大，舒张终了中膈或左心室后壁厚度>6 mm(可能是均质或节段性肥大)出现二尖瓣收缩期前移运动(Systolic anterior motion，SAM)。DCM为短缩分率FS<30%，收缩终了左心室直径大于12 mm。RCM特征为舒张期二尖瓣血流早期E波与晚期A波比值大于2，显示中度至重度的左心房扩张或双侧心房扩张，心肌回声局部、弥漫性反射增强及不均质或心内膜纤维化，正常或轻度增厚的IVS与LVFW，部分病例可见左心室收缩末期内径LVSD增加和短缩分率FS%的降低，常观察到轻度增厚的心室壁和轻度的房室瓣返流，对其舒张功能评定为限制级，偶尔观察到胸腔积液的发生。因未对12例患猫进行心内膜活检(尸检)，故不能揭示多普勒超声诊断结果与组织病理学的相关度，但心脏多普勒超声波诊断是鉴别不同类型猫心肌病的确定性检查手段，可帮助临床区别诊断。

志谢：成都专心宠物医院全体同仁帮助收集与整理本试验数据，蔡志鸿先生给予指导和帮助。