经阴道子宫输卵管四维超声造影常见问题及对策

张向卉 王新花 王雁林 孟 夏 郭晓晓 刁兴华

滨州医学院附属医院生殖医学科 山东 滨州 256603

输卵管性不孕占女性不孕症的25%～35%，是不孕症的主要病因之一[1]。因此输卵管通畅度的评估是不孕症病因诊断的重要手段。1981年Randolph首次将Echovist-200(半乳糖混悬剂)用于超声下输卵管造影(hysterosalpingo contrast sonography，HyCoSy)[2]，开启了超声造影的探索之路。近20年来，随着超声技术和造影剂的发展，经阴道子宫输卵管四维超声造影(transvaginal four dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，TVS 4D-Hycosy)逐渐成熟并开始大量开展，多项研究证明其敏感性和特异度均不亚于放射线下子宫输卵管造影(hysterosalpingography, HSG)[3]。本研究旨在分析于我院行4D-Hycosy的患者，总结操作过程中的常见问题并分析原因，探讨处理策略，以便4D-Hycosy技术更好的推广应用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2017年12月—2019年7月于我院生殖医学科行TVS 4D-HyCoSy的女性不孕症患者，检查前要求：①月经干净后3～7天，此期间无性生活。②妇科超声、白带常规及妇科检查无异常，尿妊娠试验阴性。③无急性泌尿系统炎症或全身性重要器官疾病(高血压、甲亢、心脏病等)。④患者本人签署书面知情同意书。

1.2 仪器和方法

1.2.1 仪器 彩色超声诊断仪(GEVoluson E6)、阴道三维探头(RIC5-9-D)及成像软件(Coded Contrast Imaging)。超声造影机械指数0.12～0.18，频率为5～9 MHz，扇扫角度179°，容积角度120°。

1.2.2 造影剂 声诺维(Bracco公司)，造影剂干粉内注入5 mL无菌生理盐水并震荡充分，配置成微泡混悬液，造影前再次震荡后抽取1.5～2 mL混悬液，用生理盐水稀释成20 mL造影液。

1.2.3 方法 患者检查前半小时肌注0.5 mg阿托品，取截石位后常规消毒，置入并固定双腔子宫造影管(扬州新星)，二维超声检查子宫及双附件情况，评估子宫、卵巢位置及活动度，并观察有无异常病变。三维成像子宫内膜，观察有无内膜病变。探头横切以便暴露双侧宫角，5 mL生理盐水推注，根据压力大小及返流量预估输卵管通畅度。然后开始启动造影模式，探头仍为子宫横切面水平，尽可能包括双侧宫角及卵巢，推注造影剂同时观察造影剂在宫腔、双侧输卵管的流动、伞端溢出及盆腔弥散情况，存储动态图像，然后两幅对比模式下观察卵巢周边造影剂包绕及盆腔弥散情况并留取动态图。若出现输卵管阻塞，爆破造影剂后二次造影核查,记录检查过程中推注阻力、有无返流及患者的不适情况，患者的疼痛情况于造影结束即刻评估，方法参照NRS(numerical rating scale)。术后观察患者半小时，最后进行图像处理及结果的判读。

1.3 图像分析 依据中国医师协会超声医师分会妇产学组的《妇科超声造影临床应用指南》，将输卵管通畅度分为通畅和阻塞。

2 结果

本研究中共纳入1 348名患者，其中1 334完成了4D-HyCoSy检查，14人因插管困难或造影剂无法推注放弃(1.04%)。37人因造影剂逆流或成像不全未得出明确结论(2.74%)。最终1 297人(其中22人为单侧输卵管切除术后，共计2 572条输卵管)完成造影检查并得到通畅度评估，患者的基本情况及造影检查结果、问题汇总详见表1及表2。输卵管评估情况为2 150条通畅(81.38%)，422条梗阻(15.97%)。本研究中疼痛发生率为65.96%，根据NRS评分，1～4分、5～7分及8～10分患者的占比分别为47.30%、12.82%及5.84%。

表1 行TVS 4D-Hycosy患者的基本情况及检查结果

表2 行TVS 4D-Hycosy操作问题汇总

3 讨论

4D-Hycosy技术已经成熟应用于输卵管通畅度的评价，然而操作过程中常见问题鲜有报道。本研究发现，疼痛是最常见的问题，其次为造影剂逆流，成像不全、插管困难及迷走神经反射等问题发生率较低，这些问题不仅给患者带来精神及经济负担，也影响造影结果的判读，为此需引起重视，积极查找原因，便于积极预防及处理。

疼痛是造影的最常见不良反应，主要发生在置入造影管、延续造影过程直至造影结束后，发生的原因可能为大量快速的造影剂灌注或输卵管梗阻引起的宫腔压力增大及子宫的收缩，在操作过程中发现，尤其是无孕产史的患者，水囊的大小与疼痛程度呈正相关，最大限度减小水囊的体积，患者多能体会到明显的疼痛缓解。另外研究证明，适当加温的造影剂可以减轻患者的疼痛、提高检查的耐受性[4]。

造影剂逆流是造成结果判读困难的最重要原因，逆流轨迹混淆输卵管走行，成像不佳，而且易造成输卵管通畅度的误诊，X线下碘剂逆流的发生率为5.1%～7.2%[5]，相比碘剂，声诺维的分子量及粘度均较小，更容易发生静脉和淋巴系统的逆流，研究报道发生率不一致，5%～42.9%[6-7]，本研究逆流发生率为23.61%。查阅文献总结原因如下：①内膜厚度，本文及其他研究均发现，菲薄的子宫内膜更容易发生造影剂逆流[8]，尤其对于内膜小于5 mm患者。②检查时机，造影检查的时机一般选择月经干净3～7 d，但有研究提示月经干净6～14 d后是预防逆流的最佳时机，3～5 d者逆流发生率明显增加[9]，换言之，检查时机的选择其实与内膜厚度亦有关系，月经干净时间短，内膜修复尚不完全，厚度偏薄。③输卵管通畅度，造影过程中宫腔压力的增大会增加逆流的发生率[10]，对于输卵管梗阻的患者，造影剂积聚于宫腔，随着推注压力的增加，造影剂对子宫内膜的压力随之增大，故而更易进入静脉或淋巴系统发生逆流。④子宫内膜损伤，已经有研究证实宫腔操作史是造影剂逆流的独立危险因素[11]，宫腔操作史可能引起子宫内膜渗透性及血管分布的改变。

子宫或输卵管显示不全会影响造影结论的准确性，受到腔内探头位置及扫查范围的限制，子宫平位者宫体及宫颈无明显屈度，所需扫视深度增加，而宫体较大同样如此(图1)。输卵管细长者可能无法一次造影得出双侧输卵管的完整评估，可针对卵巢距离子宫较远的患者，直接单侧进行造影。但对于输卵管上举的患者(图2)，超声造影存在无法避免的局限性，脱靶现象常见[12]。因而对于宫体较大且处于平位者子宫及双侧宫角往往显示不佳，而卵巢位于子宫上方且固定者，提示同侧输卵管上举的可能性亦较大，中远段容易脱靶。针对此类患者，本研究认为选择HSG优于4D-HyCoSy。

图1 平位子宫及宫体较大者双侧宫角及输卵管近端显示不清

图2 输卵管上举者中远段显示不清

插管困难的发生率较低，文献报道因插管困难导致造影无法进行的发生率为1.1%～1.3%[13-14]，顺利置入造影管是直接关系后续检查的首要操作，故仍需引起重视。考虑原因及对策为：①宫颈管、宫颈内口或宫腔粘连，多见于有多次人工流产、清宫术及子宫内膜息肉切除术等宫腔操作史的患者，材质较软的造影管无法通过狭小间隙顺利置入，可选择探针探清并分离宫颈管及内口粘连，必要时需要宫颈扩张棒(5号以内)适度扩张宫颈内口，并需轻柔探至宫底了解有无宫腔粘连。②宫体过分前屈或后屈引起宫颈与宫体之间夹角小于90°，首先可尝试钳夹宫颈合并按压腹部改变夹角方向，若造影管仍无法进入，可选择探针套入造影管末端开口处，引导进入宫腔，然后固定造影管后撤出探针。对于子宫形态严重失常者不建议过度尝试，宫腔镜或腹腔镜更适合此类患者。水囊无法膨隆或造影剂无法推注者首先需要检查排除造影管有无异常；而过度紧张者可发生此类情况，可暂停手术，待患者紧张状态好转后继续进行检查。若检查仍无法继续进行，需警惕严重宫腔粘连，此类患者多合并月经减少或闭经史，在二维扫查中发现子宫内膜菲薄甚至中断，无法继续检查，宫腔镜是首要的检查手段。

综上所述，4D-HyCoSy技术发展至今，因其比较满意的准确性和特异度得到广大妇产科医师的青睐，但操作过程中仍然存在一些常见的问题，比如疼痛、造影剂逆流、成像不全、插管困难等，针对这些问题，术前仔细的病史采集、妇科查体以及二维超声评估应该得到大家的重视，对于一些特殊患者，比如内膜较薄、宫体过大、多发性子宫肌瘤或卵巢固定于子宫上方者，本研究认为HSG或宫腔镜优于4D-HyCoSy，术前应用阿托品、避免粗暴操作、控制水囊大小及造影剂的推注速度等措施可降低常见问题的发生率，减轻患者的心理、生理及经济负担。