32例口腔颌面颈部重型多间隙感染回顾性分析

付洪海 马向瑞 王 芳 王静静 左金华 孙乐刚

滨州医学院附属医院口腔颌面外科 山东 滨州 256603

口腔颌面颈部特殊的解剖结构以及潜在脂肪间隙既是抵抗感染的重要屏障，同时又是感染扩散的途径。随着患者健康意识的提高以及抗生素的有效应用，大部分口腔颌面部间隙感染经过正规有效的治疗可取得良好效果。但是，部分口腔颌面颈部重型间隙感染，甚至上行性颅内感染、下行性纵膈感染呈增加趋势，该疾病往往需要口腔颌面外科、胸外科、重症医学科、耳鼻咽喉科等多学科共同诊治。本研究通过对我科收治的32例患者临床资料进行回顾性分析，为该疾病的规范治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月—2019年3月就诊于我院的口腔颌面颈部重型多间隙感染患者32例。纳入标准为：首诊时至少存在2项以下临床症状，颜面部或颈部高度肿胀，呼吸或吞咽困难，中度以上开口受限，局部皮温高或出现凹陷性水肿；CT证实至少有2个口腔颌面颈部间隙受累或感染累及颅内、纵膈等。

1.2 治疗方法

1.2.1 脓肿切开引流 明确有脓液形成或口底腐败坏死性感染的患者，行脓肿切开引流术。若患者伴有呼吸困难或感染累及气道，必要时需行气管切开术。根据患者的具体情况可选择局麻或全麻下进行手术。术后定期换药并根据引流物的量、色确定换药频率及拔引流管时间。治疗过程中定期复查血常规及CT。

1.2.2 抗生素及全身支持治疗 早期可根据经验性用药选择大剂量广谱抗生素，必要时根据细菌培养及药敏结果调整抗生素。局部肿胀明显且无糖尿病病史者，给予糖皮质激素减轻水肿及炎症反应。伴有发热、吞咽疼痛、开口受限等症状的患者，给予全身营养支持，维持水电解质及酸碱平衡。

2 结果

2.1 临床特点 32例患者中男性18例(56.2%)，女性14例(43.8%)，年龄为3～76岁，平均年龄为(50.5±7.9)岁；糖尿病为主要伴随症状，见表1。

表1 口腔颌面颈部重型多间隙感染患者糖尿病组和非糖尿病组性别的比较

2.2 病因 牙源性感染者15例(46.9%)，扁桃体周围脓肿者5例(15.6%)，腺源性感染者4例(12.5%)，感染来源不明者8例(25.0%)，见图1。

图1 口腔颌面颈部重型多间隙感染患者的感染来源

2.3 病原菌 28例患者行分泌物及脓液细菌培养，检验结果见图2。

图2 口腔颌面颈部重型多间隙感染患者的细菌培养结果

2.4 病变累及间隙 32例患者行颌面及颈部强化CT检查，所有病例均2个以上间隙受累。颌下间隙是最常见的受累部位(87.5%, 28/32)，其余常见的间隙包括咽旁间隙、颏下间隙、舌下间隙、咬肌间隙。2.5 住院时间 32例患者的平均住院天数为(16.9±5.5)d，其中糖尿病组为(18.3±5.7)d，非糖尿病组为(13.4±3.1)d。两组平均住院天数比较，P<0.05。

2.6 治疗结果 32例患者均经过多学科综合治疗，其中25例全麻下行颌面部多间隙感染脓肿切开引流术，3例行局麻下脓肿切开，4例行单纯全身应用抗生素及支持疗法。常见的并发症为呼吸道梗阻(28.1%，9/32)和下行性纵膈感染(9.4%，3/32)，其次为感染性休克(6.2%，2/32)，颅内感染(3.1%，1/32)等。死亡2例(6.25%，2/32)，死亡原因为感染性休克、消化道出血、弥漫性血管内凝血等。

3 讨论

口腔颌面颈部重型间隙感染是口腔颌面外科的急症。部分患者会伴有上气道梗阻、呼吸困难等严重并发症需行紧急处理。

牙源性是感染的主要来源(46.9%)，这与以往研究结论相一致[1-3]。其次为扁桃体周围脓肿(图3)，继发于急性扁桃体炎或咽峡炎[4]。 扁桃体周围的急性炎症可引起扁桃体周围脓肿，继而引起深部咽旁间隙感染。有反复扁桃体炎症患者要警惕此感染来源的可能性。有研究认为上呼吸道感染是感染的来源之一[5]。

图3 扁桃体周感染

牙源性感染通常在颌骨周围进入颌下、舌下或咬肌间隙，而颌下腺或腮腺的急慢性淋巴结炎症、涎石症引起的感染同样会累及颌下间隙，所以本研究发现颌下间隙是最常见的受累部位[6]。而有研究[7]则认为咽旁间隙是最常见的受累部位。本研究分析造成这一研究差异的原因可能是患者疾病发展的不同阶段所导致。病变早期可能主要累及颌下、舌下等间隙，随着炎症的不断扩散，病灶累及深部的间隙，如咽旁间隙等。常见的临床症状为局部疼痛、颈部肿胀、吞咽疼痛、开口受限和发热等。虽然呼吸困难在本研究中并不常见，但这往往预示着严重的并发症，如纵膈感染、胸腔积液等。

脓液和分泌物细菌培养及药敏试验对于指导感染用药有重要意义，本研究中28例患者接受了细菌学检查，但受培养条件及患者应用抗生素情况的影响，部分患者可能有假阴性结果。且细菌培养及药敏结果有时间延后性，经验性用药效果明显者不主张更换抗生素。从本研究中发现最常见的病原菌为溶血性链球菌，王静静等[8]研究发现口腔颌面部间隙感染病原菌以革兰阳性菌为主，大部分为链球菌属。

糖尿病是该病最常见的伴随系统性疾病，本研究中糖尿病患者23例，这与以往的研究相类似[9-10]。高血糖状态下中性粒细胞杀菌作用缺乏、细胞免疫和补体的激活功能紊乱，导致其细菌感染发病率和死亡率均比普通患者高[11]。郑凌艳等[12]研究发现住院期间血糖水平是影响颌面颈部重型多间隙感染并发症的唯一因素。与非糖尿病患者相比，高血糖增加感染累及的间隙、并发症，延长住院时间，这与本研究结果相同。

3岁以上的患者均行颌面颈部强化CT检查，伴有呼吸困难者行胸部CT检查。平扫CT显示面部肿胀，但病变累及间隙无法清晰显示；强化CT可清晰显示感染累及咬肌间隙、颊间隙和翼颌间隙(图4)。强化CT在明确是否存在颌面颈部重型间隙感染其敏感性接近100%[13]，可以明确感染累及的间隙、区分蜂窝织炎与脓肿、评估气道及颈鞘等周围组织的累及情况。强化CT也是评估预后的重要手段，对于脓肿形成且咽旁、咽后间隙等多个危险间隙受累的患者往往提示预后不良。

图4 颌面颈部CT

对该疾病的治疗主要是多学科的综合治疗，尤其是对老年患者和(或)伴有全身系统疾病的患者或者感染已经累及气道者。对于穿刺及影像学检查无明显脓腔形成或者脓腔较小的患者可以选择保守治疗；对于有脓腔形成者，切开引流联合抗生素全身应用是最佳的治疗手段。对于儿童的感染，Wong等[14]研究发现影像学上脓腔直径小于25 mm者保守治疗可以起到良好效果。除了全身应用抗生素及脓肿切开引流外，伴有发热、吞咽疼痛或开口受限的患者，需及时补充体液并维持水电解质的平衡。

糖皮质激素在该病中的应用存在争议，焦点在于其抗炎作用及免疫抑制作用[4,15]。炎症早期局部肿胀比较明显的患者，可以给予糖皮质激素减轻组织的水肿。结合以往研究结果，对于肿胀明显的非糖尿病患者酌情给予糖皮质激素减轻局部肿胀。

该病最常见的并发症为下行性纵膈及胸腔感染[16-17]。咽旁间隙、口底多间隙感染最易出现下行性感染，常见症状包括呼吸困难、吞咽疼痛、胸闷等。所以对于伴有呼吸、吞咽困难的口底及咽旁间隙的感染要高度重视。

结合临床实践，制定了该疾病的诊疗流程如图5。影响该病预后的全身危险因素包括高龄、糖尿病等。早期脓肿切开引流仍是该疾病首选治疗手段，穿刺及强化CT检查可以明确有无手术指征。咽旁间隙或口底多间隙感染常发生下行性纵膈感染需引起高度重视。

图5 口腔颌面颈部重型间隙感染诊疗流程