265例剖宫产术后再次妊娠经阴试产分析

张亚丽 杨顺航 梁葵香

滨州医学院附属医院产科 山东 滨州 256600

“二孩政策”实施后，我国出生率明显上升，其中经产妇的生育愿望表现更为强烈，成为生育的“主力军”。我国剖宫产率居高不下，“二孩政策”下的瘢痕子宫孕妇选择何种方式结束妊娠，也成为了社会热点话题。过往行再次剖宫产术终止妊娠是人们更易接受的方式，随着医疗观念的转变以及医疗卫生水平的提高，剖宫产后经阴试产逐渐被患者和产科医生所接受。Scott等人研究指出剖宫产后经阴试产成功率可达60%[1]，瘢痕子宫不再是经阴分娩的禁忌症。瘢痕子宫经阴试产危险系数高，试产失败带来的后果严重，其中以子宫破裂较为严重，发生率可达0.4%[2]。本研究以265例瘢痕子宫经阴试产为例，探讨剖宫产术后再次经阴分娩安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2020年7月于山东大学第二医院、淄博市妇幼保健院、滨州医学院附属医院待产，瘢痕子宫再生育有经阴分娩意向的、符合经阴分娩条件的265例产妇为观察组；选取同时期符合经阴试产的经产妇265例作为对照组。观察组年龄25～35岁，平均(28.42±1.7)岁；孕周37～40周，平均(38.49±1.22)周。对照组年龄25～35岁，平均(28.59±2.2)岁；孕周37～40周，平均(38.61±1.31)周。两组孕妇在孕周、年龄等差异无统计学意义。

1.2 纳入标准 观察组：①仅一次生育史；②自然受孕；③生育间隔≥2年；④单胎头位活产；⑤前次剖宫产为横切口；⑥子宫下段厚度≥3 mm；⑦未进行除剖宫产以外任何子宫有创手术；⑧不合并任何急、慢性病变；⑨各项入院指标正常，不具有剖宫产手术指征；⑩有经阴试产意向，病历资料完整。

对照组：①仅一次生育史；②自然受孕；③单胎头位活产；④未进行子宫有创手术；⑤不合并任何急、慢性病变；⑥各项入院指标正常，不具有剖宫产手术指征；⑦有经阴试产意向，病历资料完整。

1.3 方法 入院后对孕妇整体状态进行评估。产科专科查体初步预测胎儿大小，判断胎位、宫颈成熟度以及是否存在头盆不称情况。B超结果回示后根据脐绕颈圈数、羊水指数、胎儿头围腹围大小以及子宫下段厚度等情况结合产科检查结果，判断是否可以经阴试产。选取符合纳入标准的产妇，结合每个孕妇具体情况告知其可以选择的分娩方式及每种方式的风险，签署知情同意书。孕妇临产时，需要有医护人员严密观察产程直到分娩结束。医护人员需做好随时抢救的准备，产程中遇到异常积极处理后不能改善，立即行剖宫产术。产程结束后，需严格观察2 h，如孕妇情况良好则可转回病房严密监测，若产妇流血过多，积极处理无效后仍需剖腹止血。

1.4 观测指标 孕妇：产程时长、试产成功率等。胎儿：Apgar评分、体质量、是否转入新生儿科等。

2 结果

2.1 两组产妇经阴试产成功率及胎儿成活率比较 观察组试产成功214人，失败51人；对照组成功226人，失败39人。试产失败者及时转剖宫产结束分娩。观察组中新生儿转入NICU 15例，对照组新生儿转NICU 12例，差异无统计学意义(P>0.05)。两组产妇胎儿均未出现死亡。两组产妇经阴试产成功率及胎儿成活率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组产妇经阴试产成功率及胎儿成活比较/[例(%)]

2.2 两组产妇分娩比较 观察组总分娩时长为(9.46±1.04)h，对照组为(9.61±1.18)h，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组产妇在分娩出血量、产后2 h出血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组产妇分娩比较

2.3 两组胎儿结局对比 两组产妇在新生儿Apgar评分、体质量及血清胆红素等方面相比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组胎儿结局对比

2.4 两组产妇助产及会阴裂伤比较 观察组与对照组在会阴裂伤、助产方面相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组产妇助产及会阴裂伤比较[例(%)]

3 讨论

妊娠合并子宫瘢痕经阴试产与经产妇经阴试产在新生儿结局、产妇分娩时长等方面相比差异无统计学意义(P>0.05)，与朱琦[3]等人研究结果相符。也有学者[4-5]研究认为，妊娠合并子宫瘢痕经阴试产与剖宫产相比，后者并发症、出血量及花费明显高于前者。瘢痕子宫孕妇经阴分娩损伤小、恢复快，相对于再次行剖宫产术结束分娩是更好的选择[6]。经阴顺产给孕妇带来的效益是肯定的，越来越多的瘢痕子宫孕妇对经阴试产关注有所增加。

本研究观察组中有51例孕妇试产失败。8例孕妇出现产程停滞，其中3例孕妇出现第一产程停滞，5例孕妇出现第二产程停滞，给予积极处理后产程仍未有进展，行剖宫产术结束分娩。7例孕妇因不能忍受分娩疼痛坚决要求转剖宫产术结束分娩。36例孕妇出现胎心监护异常。胎监异常孕妇中29例发生在第一产程，其中18例孕妇胎心监护图像突然出现频繁变异减速，11例孕妇胎心监护图像呈频繁晚期减速伴变异减速。对这些孕妇给予吸氧等对症处理后仍未改善，行紧急剖宫产术，术中评估羊水浑浊呈II度及以上污染状态，21例胎儿发生不同程度脐绕颈，16例孕妇发生不同程度不全子宫破裂，平均新生儿apgar评分9.12分，术后孕妇恢复良好。余7例胎监异常发生在第二产程，胎心率均下降到75次/分，孕妇在宫缩间期明显压痛、痛苦面容，积极处理后仍未好转，综合评估孕妇不能在短时间内结束分娩，行紧急剖宫产术，术中评估孕妇均发生不同程度不全子宫破裂，术后孕妇恢复良好。子宫破裂是严重并发症，早期可以依靠胎心监护来判别[7]，需要我们加强对经阴试产孕妇的监护，同时加强产前评估也可以有效预防子宫破裂发生。我国巨大儿发生率也相对较高，也需要产科医生加强对孕期营养的管理。

瘢痕子宫妇女再次妊娠分娩方式一直是产科研究的重点[8]。随着瘢痕子宫孕妇对经阴试产关注增加，对产科医生也提出了更高的要求，需要加强我们的产前评估能力、产程观察能力和快速反应能力，同时需要加强多学科的合作水平。