纠正实验在重症肺炎诊断中的应用

刘圣勋 彭新国 董璐艳 王 健 赵红梅 宋向芹

滨州医学院附属医院检验科 山东 滨州 256603

活化部分凝血活酶时间(APTT)纠正试验，是通过将患者的血浆(PPP)与正常人的混合血浆(NPP)按照1∶1比例混合后重新检测APTT，可使检测结果纠正至正常、明显短缩、不纠正，应用于内源性凝血因子缺乏、凝血因子抗体和非特异性抗凝物质(如抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物)的筛查。本研究旨在通过APTT纠正试验，探讨重症肺炎患者凝血功能异常的引发原因，以期协助临床医生实施精准治疗方案。

1 材料与方法

1.1 病例资料 患者来自2019年11月我院呼吸与危重症医学科，女，85 岁，因发热2天，加重1天入院。患者手术史40年，因“胆囊炎”行胆囊切除术(具体不详)。体温36.7℃，脉搏90次/分，呼吸24次/分，血压104/54 mmHg。患者精神欠佳，饮食差。胸部CT平扫：双肺气肿；双肺慢性炎症、纤维灶，右肺下叶病变；双肺小实性结节。白细胞1.5×109/L，红细胞 3.1×1012/L，血红蛋108 g/L；尿素28.09 mmol/L，尿酸493.7 mmol/L，肌酐303.0 μmol/L，谷丙转氨酶392.03 U/L，谷草转氨酶848.9 U/L，总蛋白 55.1 g/L，白蛋白27.1 g/L；APTT 34.4 s；PH 7.37，二氧化碳分压(PaCO2)54 mmHg，碳酸氢根(HCO3-)13.9 mmol /L，动脉血氧饱和度(SaO2)0.87，乳酸(Lac)1.2 mmol/L。诊断为重症肺炎。予注射用头孢哌酮钠-舒巴坦钠1.5 g 加入0.9%氯化钠注射液100 mL中每8 h静脉注射一次。3天后，APTT为50.3 s，遂与检验科沟通，查找原因。

1.2 仪器与试剂 全自动血凝分析仪(Sysmex CS-5100)，检测原理透射比浊测定法，反应原理凝固法；SIEMENS Actin原装进口试剂；微量可调移液器(北京大龙)单道移液枪100～1 000 μL；KC-600恒温水浴箱(上海坤城)。

1.3 方法

1.3.1 原理 内源性凝血因子的活性在30%以上，APTT的结果正常；20份正常健康人的混合血浆凝血因子的活性在100%左右；混合血浆与患者血浆1∶1混合后，即使患者血浆中凝血因子为0，混合后仍有50%的因子，可以是APTT正常；混合后，APTT正常，说明患者凝血因子缺乏为纠正；混合后，APTT时间依然延长，说明患者有抑制物存在为未纠正；孵育2 h后，APTT明显延长，提示患者存在因子抑制物，反之存在狼疮抗凝物。主要文献和临床实验室推荐使用Rosner指数，Rosner指数=(1∶1混合血浆APTT-正常混合血浆APTT)×100/患者血浆APTT，判断阈值为11，即<11为纠正，>11为未纠正[1-5]。

1.3.2 血浆制备 ①患者血浆：选用真空采血管(BD公司)采血，内含0.109 mol/L枸橼酸钠0.2 mL，采血量为1.8 mL，使得抗凝剂与全血的比例为1∶9。离心机参数设为1 500 g、3 500 r/min，取上清备用。②正常混合血浆：选取20人份健康人的血浆，要求外观无黄疸、脂浊、溶血，避免创伤、手术、肿瘤、孕妇等有急性时相反应蛋白增高者，每份0.2 mL充分混匀。离心取上清液，检测其血小板含量(<10×109/L为合格)。③1∶1混合血浆：取患者血浆0.2 mL与正常混合血浆0.2 mL进行1∶1混合。

1.3.3 操作步骤 ①取患者血浆0.2 mL、正常混合血浆0.2 mL、1∶1混合血浆0.4 mL。②孵育后混合血浆：取患者血浆0.2 mL与正常混合血浆0.2 mL分别孵育2 h，再进行1∶1混合。③混合后孵育血浆：取1∶1混合血浆0.4 mL，孵育2 h。④检测以上5份血浆APTT。

2 结果

2.1 患者APTT纠正试验结果判断 患者APTT纠正试验结果见表1。本实验中，即刻试验结果为29.8 s，根据表1计算Rosner=2.09，可以纠正。孵育后结果(混合后孵育血浆APTT时间—孵育后混合血浆APTT时间)为0.7 s，不延长。初步判断为该患者APTT延长的原因为内源性凝血因子缺乏，见表2。

表1 患者APTT纠正试验结果/s

表2 APTT纠正试验结果判断及解析

2.2 APTT纠正试验结果临床应用 临床医生根据APTT纠正试验结果(患者APTT延长的原因为内源性凝血因子缺乏)，遂停用头孢哌酮钠-舒巴坦钠，予换用亚胺培南西司他丁抗感染，针对凝血功能异常予维生素K 10 mg静脉推注1次，以及血浆200 mL静脉滴注。

2.3 临床应用效果 临床医生根据APTT纠正试验结果调整患者治疗方案后，复查凝血功能基本恢复正常，见表3。

表3 患者凝血复检结果

3 讨论

重症肺炎是一种全身炎症反应综合征，易发生脓毒性休克，严重时可能导致多器官功能障碍综合征(MODS)的发生，具有较高致死率[6]。患者发生重症肺炎后，严重的创伤和感染会导致患者机体中的单核巨噬细胞系统释放大量促炎症细胞因子，如IL-6、IL-10等，这些促炎症细胞因子会引起机体凝血功能紊乱，造成机体内微循环形成血栓，更有甚者导致弥散性血管内凝血(DIC)的发生[7-8]。

头孢哌酮钠-舒巴坦钠(舒普深)为临床常见复合制剂，是头孢哌酮与舒巴坦按2∶1配制的复方制剂。其中，头孢哌酮是第三代头孢类广谱抗生素，主要通过抑制细菌细胞壁的合成杀菌，但对β-内酰胺酶的稳定性较差；另一杀菌组成成分是舒巴坦，本身属于广谱酶抑制剂，但同时又有抗菌活性，可对淋球菌、不动杆菌有抗菌效果；另外，它可抑制β-内酰胺酶对头孢哌酮的水解作用，增强头孢哌酮抗拒多种β-内酰胺酶降解的能力，有明显的增效作用[9]；两者联合使用，不仅扩大抗菌谱，而且抗菌活性明显增加。随着本药物应用增多其导致不良反应的报道也逐渐增多，轻中度为主，患者可耐受，如皮肤过敏、胃肠道反应、转氨酶异常等。头孢哌酮钠-舒巴坦钠引发的凝血功能异常临床少见但潜在性危险大，可导致消化道出血、皮下出血，甚至患者死亡等[10]。头孢哌酮钠-舒巴坦钠机制仍不明确，比较认可的机制是它通过抑制大肠杆菌从而减少维生素K的产生和代谢性消耗维生素K，从而使依赖维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成障碍[11]，导致APTT延长(APTT延长超过正常对照的10 s)。

本例患者初诊时凝血功能指标APTT 34.4 s在正常参考范围，使用头孢哌酮钠-舒巴坦钠3天后，患者凝血功能指标出现异常，APTT为50.3 s，在正常范围上限一倍以上，且列入危急值报告。停药后，加用维生素K1治疗，APTT降低，凝血功能基本恢复正常，由此判断该患者的凝血功能异常与头孢哌酮舒巴坦的使用存在时间的因果关系。APTT纠正试验中，即刻纠正试验是可以纠正、2 h孵育试验是不延长，可以明确患者凝血因子缺乏，而非其他因素引起APTT升高。另外，患者具备头孢哌酮钠-舒巴坦钠致APTT结果偏高的基础条件：①年龄因素，年龄偏大的患者，因肠道吸收功能减退，维生素K贮备偏少，应用头孢哌酮钠-舒巴坦钠后加速了维生素K的消耗和抑制了吸收来源，使机体维生素K水平急剧下降[12]；②肝肾因素，肝肾功能不全的患者，肝肾对药物的清除能力下降，使药物排泄减弱，在血清中的半衰期延长，进而加重维生素K的缺乏[13]；③饮食因素，长期禁食的患者，由于其不能及时从饮食中补充维生素K，导致维生素K的来源障碍，是发生此类药品不良反应的危险因素[14]。该患者85岁，不能自主饮食，较长时间以鼻饲流质饮食，总蛋白 55.1 g/L，白蛋白27.1 g/L提示营养不良，且入院时尿酸、肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶均升高，有肝肾功能不全的表现。

基于以上原因，确证本案例中的患者是由于使用头孢哌酮钠-舒巴坦钠引起APTT延长，非重症肺炎疾病本身导致的结果异常。重症肺炎患者特别是老年患者，APTT升高的原因主要是凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ的抗原活性比年轻人群的要高导致[15]。这两者的区别，单纯从化验结果出发，很难区分是哪个因素引起结果异常。重症肺炎患者使用头孢哌酮钠-舒巴坦钠后，出现凝血功能异常，特别是APTT异常增高时，可以应用APTT纠正试验判断其升高原因。