原发性浅静脉病变与慢性深静脉病变所致静脉溃疡伴发髂静脉阻塞情况的对比分析

张名林 史键山 邓 堂 孙 刚 金桂云

海南医学院第一附属医院介入血管外科，海南 海口 570100

腿部静脉溃疡是严重的下肢慢性静脉疾病（chronic venous disease，CVD）之一，临床上多与深静脉和/或浅静脉的静脉瓣膜功能不全及异常反流有关，其主要潜在的静脉问题是下肢静脉阻塞和反流引起的静脉高压[1-2]。髂静脉阻塞（iliocaval venous obstruction，ICVO）被认为是引起深静脉血栓后综合征的重要原因之一[3]。原发性静脉曲张或慢性深静脉疾病患者均可能伴发ICVO，然而血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）检查对于ICVO的诊断价值并未得到广泛认可。特别是对于非阻塞性腔内病变，在这种非侵入性诊断方法中很容易被忽略[4]。尽管与原发性浅静脉反流的模式相似，但有些静脉曲张患者的临床表现为静脉溃疡，有些则不然。因此可能还有导致静脉溃疡发生的其他因素，如静脉流出道梗阻[5]。因此，本研究通过对比剂静脉造影和IVUS检查原发性浅静脉病变与慢性深静脉病变患者ICVO的发生情况，从而为临床治疗提供循证医学证据的支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2021年6月于海南医学院第一附属医院就诊的静脉溃疡患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）至少有一侧肢体发生慢性下肢静脉溃疡，对常规治疗无反应；（3）下肢静脉溃疡面积≥ 1 cm2；（4）踝肱压指数（ankle brachial pressure index，ABPI）≥0.8，若ABPI不可测量，则通过其他形式的血管评估方式排除外周动脉疾病。排除标准：（1）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）时间＜12个月或静脉溃疡伴动脉供血不足；（2）Ⅲ级肥胖[体重指数（body mass index，BMI）≥40 kg/m2]；（3）合并可引起下肢水肿或静脉溃疡的疾病，如外周动脉疾病、心力衰竭、糖尿病，以及恶性、炎性或压力性溃疡等；（4）合并肾功能受损、感染或恶性肿瘤；（5）既往有髂静脉支架置入史或对比剂过敏史；（6）妊娠期或哺乳期女性。根据纳入、排除标准，最终共纳入64例静脉溃疡患者（共83条患肢，表现为活动性或已愈合的静脉溃疡），包括30例原发性浅静脉病变患者（无远端深静脉病变证据，被定义为原发性浅静脉功能不全，A组，38条患肢）和34例慢性深静脉病变患者（除了不规则管腔形态外，还伴有反流、完全闭塞、管腔狭窄、管壁增厚和腔内蹼，被定义为血栓后深静脉疾病，且不合并浅静脉疾病，B组，45条患肢）。两组患者的年龄、性别、BMI、静脉临床严重程度评分表（venous clinical severity score，VCSS）评分[6]、手术史、患肢慢性静脉疾病临床表现- 病因学-解剖学-病理生理学（clinical-etiology-anatomy- pathophysiology，CEAP）[7]分级情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者临床特征

1.2 资料收集

诊断时，若患者存在静脉疾病的晚期表现，除了对双下肢采用双功能超声检查外，还进行有创检查，包括双侧髂静脉及下腔静脉对比剂造影检查和IVUS检查。收集患者的基本信息，包括人口统计学资料、病史、VCSS评分[6]、溃疡部位等。患者进行了下肢双功能扫描，以确定是否存在腹股沟韧带下阻塞及深部、浅表、支流和穿支静脉反流。反流定义为浅静脉和穿支静脉大于0.5 s的逆行流动，或股腘静脉大于1.0 s的逆行流动。

1.3 检查方法

1.3.1 下腔静脉对比剂静脉造影检查

使用OEC 9900型C臂数字减影系统进行检查。在局部麻醉及超声引导下，穿刺足背静脉，并连接高压注射器，分段观察患肢踝部至盆腔段深静脉形态。置入8 F鞘后，注射肝素80 U/kg，行标准化顺行单平面静脉造影术。使用高压注射器，以7 ml/s的注射速率注射非离子型造影剂碘普罗胺（采用生理盐水稀释至50 ml），注射量为15 ml，连续采集图像。数字减影图像采集速率至少为每秒2帧。

1.3.2 IVUS检查

行静脉造影检查的同时进行IVUS检查，使用0.035英寸的亲水性导丝在多功能导管或倾斜大头导管的引导下通过髂股静脉，即使在完全阻塞的情况下，也尝试使用导管将导丝穿过闭塞段。利用导丝将PV宽视场8.2 F成像导管（8.35 MHz）插至右心房水平，将导管连接到IVUS设备。于导管回拉时获得图像，评估腔外或腔内阻塞的程度。

1.4 阻塞情况评估

观察IVUS图像并计算髂静脉流出道的阻塞程度，记录髂静脉狭窄形态、管壁是否增厚、有无腔内血管网，应用Volcano成像分析软件，以狭窄段最小面积/狭窄段（上方或下方）正常静脉最大面积×100%记录阻塞程度。当IVUS导管未能在目标段推进时，静脉造影图像被用以勾画阻塞轮廓。在静脉造影中，完全闭塞、狭窄及存在明显狭窄的不规则管腔模式均被认为是髂静脉流出道阻塞。

1.5 观察指标

经IVUS评估阻塞程度及病变程度。观察两组患者腹股沟韧带以下检查结果、髂静脉检查结果。比较两组单侧下肢静脉溃疡者患侧肢与健侧肢的病理情况。

1.6 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹股沟韧带以下检查结果

经下肢双功能扫描检查发现，多数下肢静脉溃疡合并浅表、深、交通静脉异常。外观和功能正常的股总静脉、股静脉和腘静脉分别为25条、21条和21条。共有80条患肢（96.39%）至少有一条静脉反流。A组患者的腹股沟深静脉均正常，有38条患肢被诊断为原发性浅静脉功能不全，其中大隐静脉反流26条，小隐静脉反流5条，大、小隐静脉反流7条（18.42%）。B组患者的患肢中，有45条患肢被诊断为腹股沟韧带下深静脉血栓后综合征。B组患者的静脉溃疡数量多于A组患者，溃疡持续时间长于A组患者，反流浅静脉最大直径小于A组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者腹股沟韧带以下检查结果分析

2.2 髂静脉检查结果

A组所有阻塞性病变均为非血栓性，而B组包括血栓性、非血栓性及两种类型联合。未发现与静脉造影和IVUS检查有关的并发症。经IVUS评估阻塞程度及病变程度，有16条患肢是由于阻塞段IVUS导管通路失败而导致。83条患肢中，68条患肢（81.93%）的髂静脉狭窄或阻塞程度＞50%；B组患者的髂静脉阻塞程度大于A组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有发生髂总静脉阻塞的患者，其髂静脉亦存在异常，且两组患者均存在显著的髂静脉疾病。A组和B组患者ICVO的发生率分别为86.84%（33/38）和95.56%（43/45）。B组患者髂静脉阻塞程度＞50%的发生率为88.89%（40/45），略高于A组患者的73.68%（28/38），但差异无统计学意义（P＞0.05）。B组患者的髂外静脉阻塞更常见，且A组患者无腹壁静脉曲张，无血栓性阻塞，与B组患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者的髂静脉检查结果分析

2.3 单侧下肢静脉溃疡者患侧肢与健侧肢的病理差异

A组和B组单侧下肢静脉溃疡患者分别为22例和23例。排除双侧下肢同时存在静脉溃疡者后，患侧肢和健侧肢非血栓性阻塞程度＞50%的发生率分别为44.44%（20/45）和24.44%（11/45）。其中B组主要为血栓性栓塞，且患侧肢血栓性栓塞的发生率高于健侧肢，差异有统计学意义（P＜0.01）。而A组无血栓性阻塞，但患侧肢非血栓性阻塞的发生率亦高于健侧肢，差异有统计学意义 （P＜0.01）。两组患者的患侧肢髂静脉与下腔静脉压力差均高于健侧肢，差异有统计学意义（P＜0.01）；A组和B组患者患侧肢和健侧肢的CEAP分级情况比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表4）

表4 两组单侧下肢静脉溃疡患者患侧肢和健侧肢病理学结果比较

3 讨论

下肢CVD患者存在广泛的临床症状，包括毛细血管扩张、静脉曲张、水肿、色素沉着、脂质硬化、静脉溃疡等[8]。研究认为，下肢CVD临床表现的主要病理生理原因为动态静脉高压，由静脉瓣反流、静脉血流阻塞或二者合并引发，DVT发生后也会引起静脉高压，健康人在无骨骼肌收缩的静止状态下，静脉压为80～90 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），在运动状态下会降至30 mmHg以下，而CVD患者运动状态下的静脉压会降低[9-11]。有研究发现，ICVO可能是引起晚期静脉疾病患者静脉高血压的重要原因[5]，因此，本研究分析了原发性浅静脉病变与慢性深静脉病变患者髂静脉流出道阻塞的发生情况。

有研究发现，诸多静脉疾病的发生及复发均与髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）有关[12-13]。髂静脉因静脉管壁受压、损伤而导致管腔粘连变窄，引起盆腔及下肢血液回流障碍，进而引发浅静脉曲张、深静脉瓣膜功能不全导致的水肿，严重者在合并血流减慢、黏稠度增加等因素下会形成下肢DVT。ICVO的发生与髂静脉解剖学特征亦有关，尤其左髂总静脉的前面为右髂总静脉，后面为腰骶椎，更易受到压迫；此外，韧带、骨骼及骨盆内狭窄空间中的脂肪等也可能压迫髂静脉，在子宫肌瘤等疾病及妊娠等女性人群中也均有可能发生髂静脉的短暂压迫[14-15]；DVT也可反向造成髂静脉及下腔静脉阻塞[16]。静脉造影虽然被认为是金标准，但因许多患者在静脉造影中无法判断病变狭窄段或提供准确的病变位置，仅进行静脉造影无法满足临床需求，因此，本研究采用了静脉造影检查及其与IVUS的联合检查。王翔等[17]的研究评估了静脉造影检查与IVUS检查评估非血栓性IVCS的精确度，发现在进行静脉造影检查后，50.9%的患者还需要通过IVUS检查明确手术指征，认为IVUS检查评估髂静脉狭窄的准确度优于静脉造影检查。

Dzieciuchowicz等[18]在静脉曲张手术中，通过IVUS检查对患者的髂静脉及下腔静脉进行检测，分析了无症状肢体与原发性静脉曲张中非血栓性髂静脉病变的发生率，虽然结果显示在无症状及病变肢体中非血栓性髂静脉病变的发生率相近，但表示在阻塞程度大于70%时才具有研究意义。有学者回顾性分析了400例CEAP分级为C4～C6级的慢性静脉功能不全患者的临床资料，认为ICVO是下肢静脉溃疡患者发生静脉高压的重要因素，且伴有DVT或深静脉反流的患者发生髂静脉流出道阻塞的概率更高[19]。Sermsathanasawadi等[20]的研究亦发现伴有脂质硬化或愈合性及活动性溃疡，特别是左侧肢体或有DVT史的肢体发生ICVO的概率更高。本研究对比了未合并深静脉疾病的原发性静脉曲张患者肢体及深静脉疾病患者肢体髂静脉流出道阻塞的发生情况，A组和B组患者ICVO的发生率分别为86.84%（33/38）和95.56%（43/45），B组患者髂静脉阻塞程度＞50%的发生率略高于A组，且A组患者多为非血栓性阻塞，而B组患者多为血栓性阻塞，同时B组患者的平均阻塞程度更高，发生完全阻塞的患者更多，与Köksoy等[21]的研究结论相符。本研究还分析了髂静脉流出道阻塞的相关影响因素，发现CEAP分级、静脉溃疡数量、反流浅静脉最大直径均可能提示髂静脉流出道阻塞发生。

综上所述，绝大多数静脉溃疡患者都伴有不同程度的ICVO。无论是血栓性还是非血栓性髂静脉阻塞，都是腹股沟韧带下血栓后改变和原发性浅静脉曲张患者的突出表现。此外，多数静脉溃疡患者会伴有浅静脉功能不全，而且大多数浅静脉功能不全者均会发生非血栓性髂静脉阻塞。因此，仅将浅静脉反流作为溃疡的原因可能具有误导性。根据欧洲慢性静脉疾病血管外科学会临床实践指南的建议，对于存在持续性静脉高压临床症状的患者，包括临床CEAP分级为C5级和C6级的患者、有静脉性跛行症状的患者、耻骨或腹部出现静脉侧支的患者，无论是否存在DVT病史，都应考虑行髂静脉和下腔静脉 全面检查。