血清D-D、TAT及PIC联合检测在静脉血栓栓塞症诊断及临床评估中的应用价值

赵黎明 霍 鑫 苏柏友 黄富全 邝权兴 刘 佳 张 麟

柳州市人民医院血管外科，广西 柳州 545000

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是继心肌梗死和脑卒中后的常见血管疾病，是临床上较为常见的心血管疾病，对VTE患者进行住院筛查和预防具有重要意义[1]。血栓前状态是指患者血管内血液有形成分与无形成分的生化学及流变学的病理改变，具有易导致血栓形成的多种血液学变化[2]。Caprini静脉血栓风险评估表是外科用于评估静脉血栓风险的常用方法。目前，临床上对于VTE的血清诊断主要依靠D-二聚体（D-dimer，D-D），但其特异度较低，而反映凝血酶生成的凝血酶-抗凝血酶复合物（thrombin antithrombin complex，TAT）和代表纤溶活性的纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物（plasmin-alpha 2 plasmin inhibitor complex，PIC）也是较为常见的血清分子标志物。研究发现，存在静脉血栓前状态的患者血清D-D、TAT及PIC水平均变化异常[3-4]。本研究探讨了血清D-D、TAT及PIC水平联合检测在VTE诊断及临床评估中的应用价值，以期为VTE的鉴别诊断与临床治疗提供参考依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年7月至2021年5月柳州市人民医院收治的疑似VTE患者30例作为试验组。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）血清D-D水平＞0.5 mg/L，Caprini评分≥3分；（3）所有静脉血栓前状态患者均为首次发病，局部临床表现明显；（4）对静脉血栓前状态患者的诊断参照《第七届全国血栓与止血学术会议制定的几项诊断参考标准》[5]及《彩色多普勒超声在血栓前状态检查及干预中的应用价值研究》[6]中的相关标准，并通过彩色多普勒超声检查明确诊断；（5）参照中华医学会制定的2017年版《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[7]中深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）相关诊断标准与2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[8]中肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）相关诊断标准。排除标准：（1）有心肌梗死、脑梗死、心房颤动史的患者；（2）患者为妊娠期妇女；（3）入组前正在口服抗凝药物进行治疗；（4）骨折术后发生血栓；（5）近期患有血栓性疾病。试验组患者的年龄为21～85岁。另选取同期健康体检者30例作为对照组，年龄为18～82岁。两组受试者的性别、年龄、体重指数等基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。所有患者均对本研究知情并自愿签署知情同意书，并按期返院参加随访。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者的基线特征

1.2 检测方法及观察指标

比较两组受试者入院后的血小板计数、静脉溶栓治疗情况，以及血清D-D、TAT及PIC水平。所有受试者均抽取清晨空腹肘静脉血3 ml，以3000 r/min的速度离心10 min后分离血清，置于－80 ℃冰箱保存。应用HISCL-5000全自动化学发光免疫分析仪及其配套的TAT、PIC化学发光试剂，通过化学发光酶免疫法检测TAT、PIC，并记录相关检测数据。严格按照试剂盒说明书的步骤进行操作，并在分析前使用校准品和质控品对项目进行定标和质控。同时于2 h内完成D-D水平的检测，应用全自动血凝仪和原装试剂盒，通过免疫比浊法进行检测，严格按照试剂盒说明书的步骤进行操作，并记录相关检测数据。正常参考值：血清D-D水平＜0.5 mg/L，血清TAT水平＜4.0 ng/ml，血清PIC水平＜0.85 μg/ml；检测结果超出正常值即诊断为阳性。在血清D-D、TAT、PIC两项指标或三项指标联合诊断的结果中，若任意一项检测结果为阳性则判定为阳性。阳性结果可预测存在血栓前状态患者VTE的发生情况。以彩色多普勒超声检查作为确诊VTE是否发生的“金标准”。并根据彩色多普勒超声诊断结果将患者分为VTE组和非VTE组。参照Caprini风险评估量表[9]进行Caprini评分，量表共包含年龄、体重指数、既往史、现病史、实验室检查及女性特有项目等不同的血栓形成危险因素，每个危险因素根据危险程度赋予1～5分。根据累积的总分将DVT发生风险分为低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）、极高危（5分及以上）。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，采用Shapiro-Wilktest法检验计量资料均符合正态分布，以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。建立Logistic回归模型，形成联合预测因子，通过金标准和联合预测因子构建联合诊断的受试者工作特征（receiver operating characteristic ，ROC）曲线，用于评估血清D-D、TAT及PIC单独或联合检测对血栓前状态发生VTE的诊断价值，计算曲线下面积（area under the curve，AUC），并确定最佳截断值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血小板计数、静脉溶栓治疗情况及血清D-D、TAT及PIC水平的比较

试验组患者的血小板计数（159.73±19.22）×109/L，明显低于对照组受试者的（225.16±30.85）×109/L，差异有统计学意义（t＝9.860，P＜0.01）。试验组患者的静脉溶栓治疗率为60.00%（18/30），明显高于对照组受试者的0%，差异有统计学意义（χ2＝64.704，P＜0.01）。试验组患者的血清D-D、TAT及PIC水平均明显高于对照组受试者，差异均有统计学意义（P＜0.01，表2）。

表2 两组血清D-D、TAT及PIC水平的比较（±s）

表2 两组血清D-D、TAT及PIC水平的比较（±s）

组别 D-D（mg/L） TAT（ng/ml） PIC（μg/ml）试验组（n＝30）4.19±0.97 16.22±1.85 3.05±0.51对照组（n＝30）0.41±0.08 2.87±0.93 0.71±0.13 t值 21.272 35.314 24.352 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 VTE组与非VTE组血清D-D、TAT及PIC水平的比较

彩色多普勒超声诊断结果显示，VTE组患者21例，非VTE组患者9例。VTE组患者的血清D-D、TAT及PIC水平均明显高于非VTE组患者，差异均有统计学意义 （P＜0.01）。（表3）

表3 VTE 组与非VTE 组患者血清D-D、TAT及PIC 水平的比较（±s）

表3 VTE 组与非VTE 组患者血清D-D、TAT及PIC 水平的比较（±s）

组别 D-D（mg/L） TAT（ng/ml） PIC（μg/ml）VTE组（n＝21）5.37±1.25 18.45±2.13 3.87±0.65非VTE组（n＝9）1.44±0.32 11.02±1.19 1.14±0.18 t值 9.217 9.768 12.286 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 血清D-D、TAT及PIC单独或联合检测对血栓前状态发生VTE的诊断结果

D-D、TAT及PIC单独诊断血栓前状态发生VTE的AUC依次为0.663、0.786、0.814；当TAT和PIC的最佳截断值为16.19 ng/ml、3.11 μg/ml时，其灵敏度分别为76.19%、80.95%，特异度分别为66.67%、77.78%。D-D+TAT、D-D+PIC、TAT+PIC诊断血栓前状态发生VTE的AUC依次为0.901、0.922、0.937，灵敏度依次为80.95%、85.71%、90.48%，特异度依次为77.78%、88.89%、88.89%。D-D+TAT+PIC联合 诊断血栓前状态发生VTE的AUC为0.979，灵敏度为95.24%，特异度为100%。（图1，表4）

表4 血清D-D、TAT及PIC单独或联合检测对血栓前状态发生VTE的诊断效能

图1 血清D-D、TAT及PIC单独或联合检测诊断血栓前状态 发生VTE的ROC曲线

3 讨论

VTE是临床上较为常见的心血管疾病，其诱发因素较多，主要包括遗传因素、血流瘀滞、血管损伤和高凝状态、炎性反应、免疫反应、长期卧床、创伤、手术及药物不良反应等[10-11]。对于血栓前状态，若不及时治疗，随着病情的进展，发生VTE的风险较高，应引起血管外科临床医师的重点关注[12]。目前，临床上，通常采用影像学证据及各种临床风险评估模型对VTE进行明确诊断，其实，实验室指标亦是对VTE进行诊断的重要手段之一，且应用血栓分子标志物可对血栓前状态进行早期预警，有助于VTE的早期诊断与治疗[13-14]。D-D是由凝血因子交联所形成的纤维蛋白降解时的产物，分子量较小且较易扩散至血流中，常作为反映纤溶过程中血栓性活动的特异性标志物，其血清水平升高表明凝血和纤溶系统处于亢进状态[15]；在使用血清D-D对VTE进行诊断时，其特异度与患者的年龄增长呈反比，因此，常用于老年患者排除性试验。有研究已证实，血清D-D对于排除可疑急性肺栓塞的临床诊断价值较高[16]。TAT是通过凝血酶与抗凝血酶结合而生成的敏感复合物，在静脉血栓前状态患者体内，血清TAT水平会异常升高，可敏感地反映机体凝血系统启动时的变化，作为对VTE进行早期诊断的血栓分子标志物[17-18]。PIC是纤溶系统启动时能够反映纤溶酶激活程度的血栓分子标志物之一，临床上常用于监测机体内纤溶与抗纤溶的动态平衡状态，具有较高的灵敏度，在血栓形成前期，机体内的血清PIC水平会异常升高，因此，对PIC水平的监测有助于VTE的早期诊断[19]。

本研究将血清D-D、TAT及PIC水平联合检测用于VTE的诊断及临床评估中，结果显示，试验组患者的血小板计数明显低于对照组受试者，表明静脉血栓前状态患者的血小板计数偏低，试验组患者的静脉溶栓治疗率为60.00%，表明对静脉血栓前状态患者应给予积极的静脉溶栓治疗以阻断血栓形成，同时试验组患者的血清D-D、TAT及PIC水平均明显升高，提示血清D-D、TAT及PIC可在一定程度上反映静脉血栓前状态患者血栓形成的血液学变化情况；VTE组患者的血清D-D、TAT及PIC水平均高于非VTE组患者，提示血清D-D、TAT及PIC水平可能有助于鉴别诊断静脉血栓前状态患者是否发生VTE。本研究通过绘制ROC曲线对血栓前状态发生VTE的诊断及临床评估价值进行分析，结果显示，血清D-D+TAT+PIC联合诊断血栓前状态发生VTE的AUC、灵敏度和特异度均分别明显高于血清D-D、TAT及PIC单项指标及任意两项指标联合诊断，表明血清D-D+TAT+PIC联合诊断血栓前状态发生VTE的价值更优。因此，血清D-D、TAT及PIC联合检测能够提高对血栓前状态发生VTE的诊断效能，可为临床提供一种早期诊断血栓前状态发生VTE的有效筛查方法，有助于减少血栓相关不良事件的发生。本研究存在以下局限性：所选取的血栓前状态患者例数偏少，且Caprini评分均为3分及以上，可能会导致结果的偏倚，因此，对于血清D-D、TAT及PIC联合检测在血栓前状态发生VTE诊断及临床评估中的应用价值，仍有待于扩大样本量进行深入探讨。

综上所述，VTE患者的血清D-D、TAT及PIC水平均明显升高，血清D-D+TAT+PIC联合检测可显著提高对血栓前状态患者发生VTE的诊断价值及临床评估效果。