后外侧联合前内侧入路治疗复杂Pilon 骨折的临床效果

刘中兵 张德荣

江苏省盐城市第一人民医院骨科，江苏盐城 224001

Pilon 骨折为临床上较为少见的骨折类型， 在下肢骨折中其所占比例为1%[1]。 Pilon 骨折发生原因多数为交通事故、高处坠落等高能量损伤导致胫骨远端骨折。此类患者通常伴有关节面塌陷、腓骨骨折、严重软组织受损，属于目前临床上治疗难度较大的小腿骨折类型。 Pilon 骨折发生后，如诊治不及时或处理方法不当，可导致患者出现严重创伤性关节炎，不仅会引发剧烈疼痛，同时还会对患者的运动功能产生明显影响，降低生活质量[2-3]。 目前临床上主要选用手术方式治疗复杂Pilon 骨折， 而手术入路方式的选择对术中术野的暴露情况、 术中相关操作均产生重要影响，进而影响到手术的总体疗效及患者术后康复[4]。 有报道指出，Pilon 骨折患者手术治疗中，选用不同入路方式获得的临床效果及预后均存在明显差异， 前内侧、后外侧入路均获得不同的骨折复位和固定效果[5]。 本研究主要探讨复杂Pilon 骨折患者手术治疗中选用前内侧与后外侧联合入路方式的临床效果及价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018 年4 月至2020 年5 月盐城市第一人民医院收治的48 例复杂Pilon 骨折患者作为研究对象，按照患者手术入路方式不同分为后外侧组（22 例）与联合组（26 例）。 后外侧组中，男 15 例，女 7例；年龄 20～59 岁，平均（45.16±3.54）岁；受伤原因：重物砸伤2 例，高处坠落5 例，交通事故15 例；骨折类型：AO3 型骨折 12 例，43-C 型骨折 10 例。 联合组中，男16 例，女 10 例；年龄 18～58 岁，平均（45.28±3.68）岁；受伤原因：重物砸伤3 例，高处坠落6 例，交通事故17 例； 骨折类型：AO3 型骨折 15 例，43-C 型骨折11例。两组的年龄、骨折类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 纳入标准：①符合《踝关节骨折》[6]中复杂Pilon 骨折诊断标准，且为AO3型骨折和 43-C 型骨折； ②临床CT 检查可见踝关节明显畸形，同时显示有骨擦音；③有手术指征，接受手术治疗；④骨折至手术治疗＜3 周；⑤术前未存在踝关节先天性畸形、陈旧性损伤及对踝关节功能评估产生影响的因素； ⑥临床诊治过程中相关资料保存完整；⑦术后随访时间＞6 个月。 排除标准：①对术中所用麻醉药物过敏；②伴有严重外周血管疾病、严重损伤、糖尿病引起远端肢体溃疡等；③伴有认知障碍，配合度差。 本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

后外侧组患者手术治疗选用入路方式为后外侧切口入路。行硬膜外麻醉，通过止血带进行止血处理。选择于患者踝后外侧做手术切口，实施骨折端复位操作，同时使用克氏针进行临时固定，使用腓骨远端解剖锁定钢板进行固定处理。完成固定之后选择从腓骨肌及拇长屈肌间的肌间隙位置充分暴露Pilon 骨折块，实施关节面复位操作，根据实际情况实施植骨，使用钢板螺钉或空心螺钉做好关节面的固定。上述相关操作均完成之后实施内踝处理。 充分暴露骨折端，再以骨折块实际大小为根据选择适合的材料做好固定。存在三角韧带受损的患者，需要使用锚钉做好固定。

联合组患者手术治疗选用入路方式为后外侧联合前内侧入路。麻醉方式与止血处理均与后外侧组相同。 完成麻醉及消毒后，选择在患者踝关节后外侧做一个长度约为10 cm 的切口，然后予以皮肤、皮下、筋膜层等依次切开，暴露骨折端。 切开操作过程中做好软组织保护，同时避免过度剥离骨膜。 行腓骨牵拉以及复位操作，进行腓骨远端外侧钢板放置，然后将接骨板锁定，做好外踝腓骨固定。实施后踝复位操作。选择患者后踝部位将1 块胫骨远端后侧解剖型钢板植入进行固定。 同时选择在前内侧做一个长度为12 cm左右的切口切开操作。切开切口过程中与外侧切口间的距离保持≥7 cm。仔细检查胫骨远端骨折端的损伤状况。以受损关节面实际塌陷状况为根据进行撬拔复位，然后进行植骨，使用克氏针做好临时固定处理，在C 臂机透视状态下检查关节面的平整情况，确保关节面获得良好平整性。 将L 型接骨板放置于胫骨前方，做好固定处理，复位效果理想的内踝骨折块使用两颗空心拉力螺钉做好固定。在C 臂机透视状况下全面检查关节面平整情况及骨折端对位情况，同时检查内固定所处具体位置等。确定所有操作及固定均理想后进行切口冲洗，做好引流条放置，进行切口缝合及包扎，结束手术。

术后两组患者的随访时间均为3 周。

1.3 观察指标及评价标准

①手术指标评估： 观察并记录两组手术实施、术后住院时间及患者术中出血情况、术后引流量、骨折愈合时间。②疼痛、踝关节症状及活动度评估：分别在术后1、2、3 周选用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[7]进行疼痛程度评分，10 分为最剧烈疼痛，0 分为无疼痛感。 术后 3 周通过 Mazur 评分系统[8]评估患者踝关节症状及活动度， 评分范围为0～100 分，分数高表明踝关节症状及活动度好。③肿胀消退效果评估[9]：显效：患者术后3 d 肢肿胀明显消退，出现皮纹，患肢与健康肢体的周径差值＜0.3 cm；有效：患者术后4～6 d 患肢的肿胀程度明显减轻， 出现明显皮纹，与健康肢体周径的差值为0.3～0.9 cm；无效：患者术后7 d 患肢的肿胀程度无改善，与健康肢体周径差值＞0.9 cm。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。④观察患者术后切口感染、骨不愈合、皮源性坏死、创伤性关节炎等并发症发生情况。并发症总发生率=（切口感染+骨不愈合+皮源性坏死+创伤性关节炎）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用 t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标的比较

联合组平均手术时间、患者术后住院时间均长于后外侧组，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合组患者平均术中出血量、术后引流量均多于后外侧组，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合组患者术后骨折愈合时间短于后外侧组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者手术指标的比较（）

表1 两组患者手术指标的比较（）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后住院时间（d） 术后引流量（ml） 愈合时间（d）后外侧组联合组t 值P 值22 26 130.25±15.49 170.20±16.50 8.594＜0.001 250.21±20.24 318.26±22.49 10.930＜0.001 8.06±1.14 11.20±2.27 5.884＜0.001 83.46±5.26 130.54±8.20 23.176＜0.001 87.85±9.92 80.51±8.45 2.769 0.008

2.2 两组患者术后VAS 评分及Mazur 系统评分的比较

两组术后3 周VAS 评分均低于本组术后1 周，两组术后2 周VAS 评分均低于本组术后1 周， 差异有统计学意义（P＜0.05）；联合组术后 1、2、3 周时 VAS评分均低于后外侧组，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合组的术后Mazur 系统评分高于后外侧组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者术后VAS 评分及Mazur 系统评分的比较（分，）

表2 两组患者术后VAS 评分及Mazur 系统评分的比较（分，）

与本组术后1 周比较，aP＜0.05

组别 例数 Mazur 系统评分VAS 评分术后 1 周 术后 2 周 术后3 周后外侧组联合组t 值P 值22 26 6.21±1.10 5.14±1.05 3.442 0.001 5.28±1.01a 3.39±1.06a 6.289＜0.001 3.85±0.16a 2.05±0.14a 41.574＜0.001 71.58±8.42 90.45±8.37 7.761＜0.001

2.3 两组患者肿胀消退情况的比较

联合组的术后患肢肿胀消退总有效率高于后外侧组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组患者肿胀消退效果的比较[n（%）]

2.4 两组患者并发症发生情况的比较

联合组的术后并发症总发生率低于后外侧组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 4）。

表4 两组患者并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

Pilon 骨折为临床上较为少见的高能量损伤型骨折，患者通常均伴有严重软组织损伤。 骨折发生后如未能及时得到正确处理，可引发伤口闭合困难、皮肤坏死、感染等一系列严重并发症，随着病情的加重还可引发关节僵硬、骨折畸形愈合等，难以获得理想预后。复杂Pilon 骨折患者治疗时手术难度增大，术前必须先根据患者实际情况制定详细的手术计划，同时在手术操作期间必须做好精细操作及正确固定。只有这样才能保证患者术后能够进行早期功能锻炼，最大限度降低术后并发症，改善患者预后。

给予复杂Pilon 骨折患者手术治疗时， 最终目的是使患者关节获得良好解剖复位， 恢复患肢力学轴线，使关节能够保持良好稳定性，进而促进术后获得良好的骨折愈合效果， 保证患者术后能够重新获得一个无疼痛、有功能、能负重，可良好运动的关节。Bretschneider 等[10]研究指出，复杂 Pilon 骨折治疗中，修复受损关节面，实现关节功能重建是患者术后生活质量获得有效改善的关键。选择恰当的手术时机及合理的入路方式是避免复杂Pilon 骨折患者术后出现严重并发症，促进患者术后关节功能改善的关键。 有报道指出， 手术治疗期间选择恰当的位置作为手术切口，可明显减少软组织损伤，同时还可促进骨折获得充分显露，提高骨折的复位和固定效果[11-12]。 复杂Pilon 骨折患者手术治疗中选择使用后外侧与前内侧联合入路的方式，可使骨折端显露更加充分，为骨折端复位操作及置入内固定物创造更好条件，使手术操作简便明了，提高手术安全性[13-14]。术中踝关节部位软组织能够更加充分暴露，提高骨膜剥离的精准性，避免剥离过度，有助于骨折块间接复位操作和固定操作[15-16]。 实施经皮固定技术，可保证患者胫骨正常血供获得有效保护，并降低相关切口并发症发生率。 术中从不同入路能够实现骨折块的全方位加强固定， 提高固定效果，获得更理想的稳定性，有助于患者术后疼痛及肿胀程度减轻[17-18]。 本研究结果显示，联合组术后平均骨折愈合时间短于后外侧组， 术后1、2、3 周VAS 评分均低于后外侧组，术后Mazur 系统评分高于后外侧组， 术后患肢肿胀消退总有效率高于后外侧组，术后并发症总发生率低于后外侧组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 该研究结果表明，给予复杂 Pilon 骨折患者手术治疗时，入路方式选用后外侧与前内侧联合入路，能够减轻患者术后疼痛和肿胀程度，提高骨折愈合效果，有助于患者踝关节症状及活动度获得更好改善，同时减少术后并发症，与邓章云等[15]研究结果基本一致。

综上所述，后外侧联合前内侧入路用于复杂Pilon骨折患者临床治疗，术后疼痛程度减轻，患者患肢肿胀程度更好缓解， 有助于提高总体手术效果，术后并发症减少，可为患者术后康复效果提高创造更好条件。