脐部双通道两孔腹腔镜阑尾切除术

杨春发 刘胜超 王金帅 孟凡亮

（双鸭山双矿医院普外科，黑龙江 双鸭山 155100）

腹腔镜阑尾切除术（LA）具有诊断、治疗、微创、快速康复等优点，为广大外科医师及患者所追捧[1]。减孔，减切口长度，方便取出标本是目前腹腔阑尾切除术中急需解决的问题。单孔LA 存在操作不方便，局部切口大、需特殊器械、费用高，培训周期长等弊端[2]；目前两孔主要为脱出式，悬吊式两种方法[3-4]，主操作孔多为1cm 切口，且拖出式有污染切口可能性，悬吊式操作相对麻烦，均需进一步改进。我们通过既往改良三孔技术基础上行脐部双通道两孔腹腔阑尾切除术，发现该术式能减少切口数量，缩短切口长度，方便操作及标本取出，术后切口隐蔽，认为值得推广应用[5]。现将回顾分析在本院行脐部双通道两孔腹腔阑尾切除术30 例患者的临床资料、手术过程、术后恢复情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30 例，男9 例，女21 例。平均年龄（33.3±11.8）岁。患者均有转移性或右下腹部疼痛，伴有恶心呕吐等胃肠道症状，体温（37.63±0.56）°C；局限性腹膜炎体征30 例。CT 提示急性阑尾炎30 例发病至手术时间（2.5±1.4）d。有腹部手术史2 例，合并糖尿病1 例，原发性高血压5 例，冠心病6 例。手术时病例选择标准：无意识障碍，无严重心肺功能和出凝血机制障碍，无肝肾功能障碍。

1.2 方法（1）术前准备：禁食水、术前排空膀胱；（2）麻醉：气管插管或喉罩全麻；（3）穿刺孔的选择：脐环下缘切开1.0～1.2cm 左右，七号线悬吊切口两侧，气腹针穿刺，建立气腹，压力为11～13mmHg，切口偏左侧置入10mm 戳卡，探查腹腔后于耻骨上方1～2cm阴毛覆盖处切口约0.5cm 置入5mm 戳卡，置入分离钳显露阑尾判断阑尾炎症程度，提起脐部切口右侧悬吊线，于观察孔右侧偏上置入5mm 戳卡为主操作孔，完成通道建立（图1）；（4）切除阑尾：吸尽脓液，提起阑尾，显露根部（图2），分离系膜根部，结扎阑尾根部结扎两次，结扎阑尾系膜，电凝切断系膜，距阑尾根部0.3cm 左右切除阑尾，并电灼处理残端电（图3）；（5）标本取出及缝合切口：按既往方法利用自制标本袋取出阑尾，并局麻药封闭切口[5]。

图1 置入戳卡

图2 分离阑尾根部

图3 切除阑尾

2 结果

30 例患者均顺利完成脐部双通道腹腔镜阑尾切除术，手术时间（30.1±7.2）min，出血量（7.8±3.0）mL。其中急性单纯性阑尾炎18 例，化脓性阑尾炎9，坏疽阑尾炎3 例。其中1 例合并阑尾周围脓肿，1 例合并盲肠憩室，予内翻缝合；2 例合并盆腔炎者。患者全麻清醒，无恶心、呕吐、腹胀症状即可进流食；术后下床时间（10.3±4.0）h，排气时间（1.6±0.76）d；术后无肠梗阻、腹腔积液、粪漏、出血等并发症；出院时间术后（2.8±1.0）d。有2 例患者出院后发生脐部切口感染，经门诊换药治愈。患者术后对腹腔镜阑尾切除效果均满意，切口外观见（图4）。

图4 术后切口情况

3 讨论

急性阑尾炎为普外科最常见疾病，目前手术切除仍为主要治疗方式[6]。腹腔镜阑尾切除术具有其切口小、疼痛轻、恢复快等优势，并且方便探查其他器官，逐渐成为阑尾切除金标准术式[1]。术后更轻的切口疼痛，更快的术后康复，更为隐蔽的切口瘢痕，且具有术中方便操作，符合无菌原则，节约费用，为广大外科医师所追求。本组患者中我们顺利实施了经脐双通道两孔LA。首先，其脐部脐孔选择在脐环下缘，相对隐蔽，其技巧为绕脐环切开，长度为11～12mm 左右，置入观察孔后，利用预先缝合的丝线牵拉切口，方便置入5mm 戳卡，辅助操作孔选择在会阴区尽量为阴毛覆盖的地方，从理论上讲，这样两个切口与脱出式及悬吊式的两孔LA 比相对隐蔽、美观；与经脐部单切口LA 比较切口长度较短。

LA 操作的要点为阑尾系膜的确切结扎止血，阑尾残端的妥善处理，以预防术后出血、残端漏等重大并发症。通常LA 术中阑尾残端多利用血管扣或套扎器，费用较高[7]。通过改良三孔行结扎法，处理阑尾残端及系膜同样安全有效。因此，为节约费用，在行经脐双通道两孔LA 时，同样结扎法处理阑尾残端及系膜。利用三十度镜头的特点，旋转光纤，在结扎阑尾残端、及系膜时主操作孔与观察孔之间相互影响较小，操作方便。使用5mm 戳卡行LA 时，阑尾的顺利取出是一难题，采用既往自制标本袋，线尾留于观察孔戳卡外取阑尾很方便[5]。

综上，本组30 例患者顺利施行经脐双通道LA，术中通过结扎法处理阑尾残端及系膜、自制标本袋取阑尾，其中病例包括坏疽穿孔，周围脓肿形成病例，并能处理术中发现的合并症；术后恢复顺利，无出血、感染、残端漏等并发症，证明经脐双通道两孔LA 安全可行，术后切口隐蔽性较好，值得推广应用。