黄体期促排卵在卵巢低反应高龄患者中的临床应用分析

武 艳

(临沂市人民医院，山东 临沂 276000)

在体外受精(In vitro fertilization，IVF)助孕周期中，卵巢储备是影响成功率的最主要因素之一。卵巢低反应(Poor ovarian response，POR)患者往往面临着高的取消率和低的妊娠率[1]。近年来，开始尝试黄体期促排卵，它不同于传统的卵泡期促排卵方案，促排卵过程中高水平孕酮是其特征[2]。国外许多学者已证实在黄体期获得的卵子在体外完全可以发育成优质胚胎。本研究将其与拮抗剂方案对比，探讨二者在POR高龄患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2015年1月—2020年6月本院收治的399名POR患者临床资料。纳入标准[3]：年龄≥35岁；卵巢储备功能低下，卵巢窦卵泡(AFC)<5个，抗苗勒管激素(AMH)<1.2 ng/mL。排除标准：宫腔疾病严重影响子宫内膜环境者，包括重度子宫内膜异位症、子宫内膜增生或结核、宫腔积液等；男方患有逆行射精疾病、无精子症，需要采取附睾或睾丸穿刺者。根据患者促排卵方案情况将纳入患者分为两组，基本情况见表1。

表1 两组患者基本情况

1.2方法 黄体期组：自然周期排卵后或取卵后2d内开始促排卵，B超提示双侧卵巢卵泡直径小于8 mm，尿促性素(HMG)225 IU/d肌注启动促排卵，根据B超监测卵泡情况调整促排卵剂量直至人绒毛膜促性腺激素(HCG)日。取卵后形成的可用胚胎均行玻璃化冷冻，解冻胚胎移植内膜的准备方案采取自然周期或人工周期方案。拮抗剂组：月经周期第2天，B超提示双侧卵巢卵泡直径小于8 mm，给予HMG 225 IU/每日启动促排卵，当主导卵泡直径达13～14 mm时，加用拮抗剂-加尼瑞克0.25 mg/d，一次性皮下注射，直至HCG日，取卵后条件合适行新鲜胚胎移植1～2个胚胎。根据文献[4]中的标准进行胚胎及囊胚的分级描述，选取Ⅰ级至Ⅲ级的胚胎进行胚胎移植或冷冻，Ⅰ和Ⅱ级的胚胎为优质胚胎。

1.3指标评定 HCG日的标准：至少一个卵泡直径达16 mm或主导卵泡直径达18 mm。移植结局：移植术后2周抽血检测HCG水平，阳性者于移植后5周进行超声检查，有孕囊和胎心搏动者为临床妊娠。第2次减数分裂中期(MⅡ)的卵率：MⅡ/总获卵数，受精率：两个原核(2PN)数/总获卵数，优胚率：Ⅰ和Ⅱ级的胚胎/卵裂胚胎总数。

2 结果

2.1两组治疗期间相关指标情况 两组共507个促排卵周期，均未发生卵巢中度或重度刺激。其他详见表2。取消周期包括未取卵、未取到卵、未行受精、未受精及无可用胚胎周期。

表2 两组治疗期间相关指标情况

2.2两组妊娠结局情况 黄体期组：第1次解冻胚胎245个，死亡2个，复苏率99.2%。其他详见表3。

表3 两组患者妊娠结局情况

3 讨论

黄体期卵泡刺激是近几年来开始尝试的促排卵方案，该方案是指自然周期或者微刺激周期患者在优势卵泡成熟取卵或者自然排出后，卵巢内如果还有直径<8 mm的小卵泡，可以继续使用促排卵药物，促进小卵泡的发育直到成熟并取卵。正常卵巢周期排卵后雌激素下降，诱导卵泡生成素(FSH)上升，可募集卵泡。由于黄体期雌、孕激素峰导致FSH受到抑制，所募集的主导卵泡闭锁，但给予外源性FSH或氯米芬，可使卵泡在高黄体酮的环境下解除闭锁，继续生长发育，这使得黄体期取卵得以在临床中应用[5-6]。本研究也证实黄体期获到的卵同样可以发育成熟并在体外受精形成优质胚胎。

本研究中，两组患者促排卵期间的卵巢反应略有差异，总HMG的用药时间黄体期组长于拮抗剂组，这可能与促排卵的时机有关。黄体期促排卵由于受孕酮的抑制，卵泡的发育周期长，而POR患者本身卵泡发育周期短，这就造成了促排卵期间的两组间差异。本研究提示：黄体期组周期取消率明显高于拮抗剂组，这也是为什么黄体期促排卵不是POR患者首选方案的原因，但这种方案可用于其他促排卵治疗无法获得有效胚胎的患者，对这部分患者来说在一个周期内需要尽可能地获取更多的可用胚胎；两组最终临床妊娠结局方面无统计学差异。虽然拮抗剂组流产率有增高趋势，但差异经统计学分析尚无意义，考虑是由于样本少所致。

黄体期促排卵也有一些弊端：①因为黄体期孕酮的影响无法新鲜周期移植，延长了患者治疗时间；②在有的周期因黄体囊肿的形成，在后续黄体期促排过程中易将黄体囊肿误认作卵泡，干扰医生对促排卵泡发育成熟的判断，导致获卵率、受精率下降[7]；③经期取卵，有感染的风险。在前期黄体期促排卵方案应用的基础上，2015年Kuang等[8]首次提出了卵泡期高孕激素状态下卵巢刺激(PPOS)方案。多数研究都显示黄体期促排卵与PPOS方案促排卵的妊娠结局差异无统计学意义[9-10]。

总之，对POR患者而言，至今尚无满意的方案可用。目前，常规的促排卵方案如激动剂长方案、拮抗剂方案是卵巢储备功能正常人群的首选，但仍有部分患者在经历常规超促排卵治疗后，胚胎质量仍无法改善。黄体期促排卵或PPOS方案为临床提供了新的治疗思路，可用于其他促排卵治疗无法获得有效胚胎的患者。本研究样本量较小，今后需扩大样本量，来进一步研究此方案的临床实践效果。