腰椎后路融合术加速康复外科措施中局部应用氨甲环酸效果评估

谷艳超 李莹 胡胜利 朱凌 吴从俊 唐谨

1997年，丹麦外科医生Kehlet[1]第一次提出了加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念，又被称为快速康复外科。如何才能减少术后出血是ERAS重要内容。脊柱融合手术术后出血多一直是困扰脊柱外科医生的一个难题。我们将ERAS理念引入到脊柱融合手术中，希望能够减少术后出血，加快康复。2013年ERSA围术期严重出血管理指南[2]推荐在脊柱手术中应用氨甲环酸，但术中局部浸泡少有文献报道。我们在脊柱融合术缝合前将注射用氨甲环酸(力达非)1.5 g溶于100 ml生理盐水浸泡伤口，观察手术前后凝血功能、D-二聚体值的变化以及术后引流量来评估氨甲环酸局部应用的有效性。

对象与方法

一、对象

2019年1月～2020年1月我院脊柱融合手术病人102例，随机分为两组，实验组51例，男30例，女21例，年龄(45±23)岁，体重(62.7±7)kg，身高(165±7)cm，术中局部应用氨甲环酸；对照组51例，男28例，女23例，年龄(43±20)岁，体重(60.7±8)kg，身高(166±5)cm，术中局部应用生理盐水。两组性别、年龄、身高、体重比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)腰椎间盘突出症，腰椎椎管狭窄症，腰椎滑脱症经严格保守治疗无效，需要行融合手术；(2)节段为2个节段；(3)凝血功能正常；(4)初次行腰椎融合手术。排出标准：严重肝、肾、心脏、肺功能障碍、不能耐受手术；凝血功能异常；有血栓病史或倾向性；70岁以上；氨甲环酸有使用禁忌；长期使用抗凝药。病人均签订知情同意书并通过医院伦理委员会审批(LQR2019013)。

表1 两组一般情况比较

二、方法

1.术前宣教：腰椎手术围手术期ERAS倡导由外科医生做好术前宣教，告知病人学会VAS评分自评，学会在床上排尿、便，教会病人正确的呼吸及咳嗽排痰方式，正确翻身和起床，建立对加速康复的愿景。

2.手术方法：均为同一组医生完成，手术方式均为TLIF。(1)实验组：麻醉满意后，病人均取俯卧位，俯卧于“U”形垫上，保证腹部悬空，C臂机透视定位节段，责任节段确认后，以定位节段棘突为中心做标记，常规消毒、铺巾，以定位节段上下各2 cm作正中切口，依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜、沿棘突两侧剥离，剥离至关节突关节，以横突根部定位法置入椎弓根螺钉，C臂机透视，确定螺钉位置，于患侧骨刀凿去上位椎体下关节突和部分下位椎体上关节突，显露神经根，行神经根减压，取出相应节段椎间盘，植入自体或人工骨颗粒，置入融合器，连接连接棒并锁紧螺帽，再次透视确认植入物位置良好，清点棉片、纱布、器械无误后，生理盐水冲洗伤口后，伤口止血，将注射用氨甲环酸(力达非)1.5 g溶于100 ml生理盐水后，浸泡伤口5 min，吸出药液，留置引流管一条于创口内，依次缝合创口。(2)对照组：麻醉、定位、术前准备、手术方法与实验组相同。伤口止血后，将100 ml生理盐水置于伤口中，浸泡5分钟，吸出生理盐水后，留置引流管一条于创口内，依次缝合创口。

3.术后处理：根据ERAS理念，两组病人术后有效抗炎，多模式镇痛，护胃等处理。观察病人术后下肢血运及运动情况，防止伤口血肿压迫神经。记录两组病人术后第1天，第2天，第3天伤口引流量、凝血4项、D-二聚体值。第3天伤口引流量<50 ml拔除引流管，尽早拔除尿管。

三、统计学处理

结果

102例病人均顺利完成手术，术后病人均未发现血栓形成，均无严重并发症发生，临床症状均获得改善，术后3天引流量均<50 ml，均术后第3天拔除。两组术前与术后第1天、第2天，第3天，及两组间凝血4项比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组凝血4项结果比较

两组术后第1天、第2天、第3天引流量比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。两组术前D-二聚体与术后第1天、第2天，第3天及组间D-二聚体值比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组术后引流量结果比较(ml)

表4 两组D-二聚体(NDD)结果比较

讨论

脊柱手术一般手术时间较长、创面较大、出血较多，术后机体耐受力下降明显，并发症增多，导致平均住院时间延长。减少术后出血是ERAS理念非常重要的一部分。有研究表明，脊柱手术失血除手术切口直接出血外，由手术本身创伤所引起的纤溶反应增强导致的失血可占总失血量的60%，抗纤溶反应为减少脊柱手术出血重要内容[3]。氨甲环酸又名对氨甲基环己烷甲酸、反式-4-氨甲基-环己烷甲酸，具有抗纤维蛋白溶酶作用[4]。人体血液中存在各种纤溶酶原、纤溶酶的天然拮抗物，纤溶酶可裂解纤维蛋白或纤维蛋白原中的精氨酸肽链，赖氨酸肽链，使纤维蛋白发生裂解，引发出血。一般情况下，人体血液中抗纤溶物活性较高，可达纤溶物的数倍，人体一般不会生出血。如果纤溶酶已吸附在纤维蛋白网上并已被激活，则这些拮抗物就不能发挥作用。氨甲环酸为赖氨酸衍生物或同系物，可以和纤溶酶或纤维酶原上的赖氨酸结合位点结合，阻断纤维蛋白上的赖氨酸和纤溶酶结合，防止纤维蛋白降解；另外血清中的巨球蛋白也可增强氨甲环酸的作用，进一步加强止血作用。氨甲环酸可减少已形成的纤维蛋白的降解起作用，从而具有良好的凝血作用，而其本身又不促进凝血，因此不促进新的血栓形成，Seol等[5]研究就证明，围手术期使用氨甲环酸与血栓形成无关。本实验对102例病人术前、术后第1天、第2天、第3天凝血4项进行比较，结果与文献报道一致。本研究结果表明，应用氨基环酸后D-二聚体虽术后升高，但下降较快，且和对照组相比较无论升高程度还是下降速度均有优势，而且局部应用氨甲环酸后病人凝血功能也不会受到影响。

有文献表明，应用氨甲环酸后，初次髋、膝关节置换术围术期输血率从2013年的27.06% 降至2016年的9．55%[6],由此可见，氨基环酸在膝关节置换术中应用具有良好的止血效果。近年来脊柱外科也开始应用氨甲环酸止血。Elmose等[7]进行了一项双盲前瞻性随机对照临床研究，结果表明，氨甲环酸可减少围手术期出血。本研究中术后第1天，第2天、第3天引流量统计，应用氨甲环酸后引流量明显减少，证明氨甲环酸的止血效果确切，尤其是术后第1天尤为明显，也使拔除引流管时间大大提前，因此脊柱手术中应用氨甲环酸止血疗效肯定。以往脊柱手术中用药方法均为术前15分钟以20 mg/kg负荷剂量氨甲环酸滴注，术中每小时给予10 mg/kg维持剂量静脉输注直到手术完毕[8]。氨甲环酸可以透过血脑屏障[9]，如果氨甲环酸在脑脊液中的血药浓度过高，则有可能造成纤溶系统和凝血系统失衡，脑供血不足，从而产生不同程度的中枢神经系统症状，出现不同程度的恶心、呕吐、头晕等症状[10]；有报道证实，氨甲环酸静脉滴注时可以引起不同程度的皮肤过敏反应，甚至有报道称静脉滴注可以引起非缺血性癫痫发作[11]。因此，如何能更加有效地发挥氨甲环酸的止血功效，又能减少或避免出现类似反应成为脊柱外科手术的一项重要课题。2019年中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药物应用专家共识提出，脊柱外科可将1～2 g氨甲环酸局部应用。George等[12]也对氨甲环酸局部应用进行研究，他们选取113例膝关节手术病人，58例病人给予局部应用，55例静脉应用，结果证明，局部应用氨甲环酸的疗效和安全性均优于静脉用氨甲环酸，且全身吸收量远低于静脉给药。较低的氨甲环酸血浆浓度更有助于降低心血管疾病、肾脏损害等不良反应的风险。

综上所述，脊柱融合手术中局部应用氨甲环酸可显著减少术后出血，且不增加血栓类疾病风险，较术中静脉滴注更加安全有效，有效减少术后出血较多需要大量输入异体血而带来的发热、感染、溶血、免疫排斥、急性肺损伤、输血相关传染病、输血相关细菌性脓毒血症等风险，减轻病人经济负担，减少术后出血导致的术后血肿，压迫脊髓或马尾神经，神经功能障碍的发生，更好地体现ERAS理念，是腰椎融合术ERAS措施重要的一环，也是ERAS理念所追求的重要核心内容。但氨甲环酸脊柱外科局部应用相关报道较少，缺乏大样本、长期效果观察，用药剂量和浸泡时间为参考髋关节置换术中局部用氨甲环酸剂量和时间，如何能更好地发挥氨甲环酸在脊柱外科中的作用，还需进一步研究。