宫腔镜胚物电切术+子宫动脉栓塞术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠患者的疗效评价

康晓燕

（伊川县人民医院 妇产科，河南 洛阳 471300）

剖宫产切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）属临床常见病症，指剖宫产患者术后瘢痕位置存在妊娠物种植，纤维瘢痕组织和子宫肌层包围种植物周围，若病情未获得及时有效控制，可引发子宫破裂、腹腔妊娠等并发症，严重者可致使休克，危及患者生命安全［1-3］。临床针对CSP 患者多采用子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization,UAE）+负压吸引清宫术或UAE+宫腔镜胚物电切术治疗，可有效阻断子宫血流，控制出血，去除妊娠物，缓解病情，效果明显［4］。但应用哪种术式治疗CSP 患者效果更优是临床研究热点。本研究回顾性收集伊川县人民医院102 例CSP 患者，旨在从子宫创面恢复效果、术后恢复等层面比较分析UAE+负压吸引清宫术与UAE+宫腔镜胚物电切术应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018 年1 月至2021 年1 月伊川县人民医院102 例CSP 患者，按治疗方案不同分成A 组（n=51）、B 组（n=51）。其中A 组年龄23～38 岁，平均（30.21±2.08）岁；孕囊直径长度：8～58 mm，平均（33.24±9.76）mm；停经时间：7～14 周，平均（10.48±1.21）周；体质量指数：18.5～26.8 kg/m2，平均（22.67±1.51）kg/m2。B 组年龄22～37 岁，平均（29.53±2.15）岁；孕囊直径长度：8～56 mm，平均（31.38±9.85）mm；停经时间：7～14 周，平均（10.37±1.26）周；体质量指数：18.9～27.1 kg/m2，平均（23.01±1.48）kg/m2。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 选例标准

纳入标准：尿妊娠试验呈阳性；行超声检查为宫内孕囊，且包块和周围血运较丰富，同时着床于子宫瘢痕位置；均伴阴道出血症状；外生型；均有剖宫产手术史；临床资料完整；子宫肌层变薄，分层明显；术前血常规正常。

排除标准：严重恶性肿瘤；依从性差；严重器质性病症；子宫肌瘤；泌尿系统与生殖系统感染；不符合手术及麻醉指征；严重器质性疾病；卵巢疾病；认知不全；精神疾病史；凝血功能不全。

1.3 方法

1.3.1 B 组 接受UAE+负压吸引清宫术治疗，局麻，肌注哌替啶（青海制药厂有限公司，国药准字H63020022）50～100 mg，行右侧股动穿刺（采用Seldinger 法）至双侧髂内动脉，栓塞子宫动脉及分支（采用明胶海绵），行造影检查，待堵塞完成，行压迫止血处理；密切关注患者肢体温度、颜色等，并依照其具体情况予以补液、抗生素等常规处理；术后1～2 d，实施负压吸引清宫术，扩张宫颈内口（采用扩张器辅助进行），压力设置为400～600 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸引管吸引妊娠组织物，行常规止血处理。

1.3.2 A 组 接受UAE+宫腔镜胚物电切术治疗，UAE 方法同B 组；术后1～2 d 行宫腔镜胚物电切术：宫颈管内口前壁上方凹陷位置置入宫腔镜，膨宫介质选用浓度为5%的甘露醇（石家庄鹏海制药股份有限公司，国药准字H13024487），压力为120 mmHg，流速为350～400 mL/min，宫腔镜辅助下行妊娠物切除处理（采用电刀环实施），电切功率设置为60～70 W，电凝功率设置为40～50 W，待完全切除后行止血处理（电凝）。两组术后常规予以对症支持，包括抗感染、止痛等。

1.4 观察指标

①两组围术期指标，包括手术时长、术中失血量、住院时长。②两组子宫创面恢复指标，包括残余肌层厚度、瘢痕深度、瘢痕长度、瘢痕宽度、残余肌层比例。③两组术后1 d、7 d、14 d 血清β 人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）下降率，（术前β-hCG 水平-术后β-hCG 水平）/术前β-hCG 水平×100%=β-hCG 下降率。④血清β-hCG 恢复正常时间及月经复潮时间。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

A 组手术时长、住院时长较B 组短，术中失血量较B 组少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较（n=51,±s）

表1 两组围术期指标比较（n=51,±s）

2.2 两组子宫创面恢复指标比较

A 组残余肌层比例、残余肌层厚度较B 组高，瘢痕深度、瘢痕长度、瘢痕宽度较B 组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组子宫创面恢复指标比较（n=51,±s）

表2 两组子宫创面恢复指标比较（n=51,±s）

2.3 两组血清β-hCG 下降率比较

组内比较，两组随术后恢复血清β-hCG 下降率呈逐渐升高趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，术后1 d、术后7 d、术后14 d A 组血清β-hCG 下降率较B 组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血清β-hCG 下降率比较（n=51,±s）

表3 两组血清β-hCG 下降率比较（n=51,±s）

注：1）与同组术后1 d 比较，P＜0.05；2）与同组术后7 d 比较，P＜0.05。

2.4 两组血清β-hCG 恢复正常时间及月经复潮时间比较

A 组血清β-hCG 恢复正常时间及月经复潮时间较B 组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组血清β-hCG 恢复正常时间及月经复潮时间比较（n=51,±s,d）

表4 两组血清β-hCG 恢复正常时间及月经复潮时间比较（n=51,±s,d）

3 讨论

CSP 属剖宫产史妇女再次受孕时，受精卵着床在剖宫产切口瘢痕位置的一种严重型异位妊娠，发病机制临床尚未明确指出，多认为与子宫瘢痕愈合不良、内膜损伤、肌层断裂等因素致使肌层及内膜出现裂隙关联密切，患者临床多表现为阴道不规则性出血，若病情未获得及时有效干预，随CSP 进展，可致使机体子宫破裂，从而引发大出血，严重影响患者身心健康［5-7］。故一经确诊，需尽早治疗。

现阶段，临床针对CSP 患者治疗方式较多，如药物保守治疗、外科手术等，其中以手术治疗为主，可直接消除病灶，控制出血，效果显著［8］。UAE 是既往临床治疗CSP 常用术式，可通过栓塞血管，有效降低病灶血氧供应，促使机化坏死。相关研究［9］指出，应用UAE 治疗CSP 患者术后48～72 h 可建立侧支循环，病变组织血氧供应逐渐恢复，在此阶段实施负压吸引清宫术有助于提高妊娠物清除率，保留患者生育功能，若搁置病灶，则易错失止血敏感期，增加子宫切除风险，同时在病灶吸收过程里，易诱发大出血等并发症发生。亦有相关研究［10］指出，UAE+负压吸引清宫术虽可有效清除妊娠物，但可视性相对较差，无法彻底修复瘢痕局部缺损，且易增加大出血、子宫穿孔发生风险。与UAE+负压吸引清宫术治疗CSP患者比较，应用UAE+宫腔镜胚物电切术治疗，术中全程使用宫腔镜辅助，术者可于直视状态下进行操作，可清晰显示孕囊具体情况，如大小、形态、位置等，术野清晰，更利于术者准确评估机体子宫内环境，提高手术操作精准性，有效提高妊娠物清除效果，同时还可避免对机体及血管组织造成不必要损伤，加之电凝方式止血，对子宫内膜副损伤产生影响相对较小，进而有效减少术中失血量，维持宫内血样供给，为患者术后恢复提供优良条件。本研究数据中显示，A 组手术时长、住院时长较B 组短，术中失血量较B 组少，血清β-hCG 恢复正常时间及月经复潮时间较B 组短（P＜0.05），由此可见，应用宫腔镜胚物电切术+UAE 治疗CSP 患者更能有效优化围术期指标，缩短血清β-hCG 水平恢复正常时间及月经复潮时间。

王林林等［11］研究表明，子宫创面恢复效果不佳易致使患者经期后点状出血，对后期妊娠子宫破裂产生一定负面影响。邢少宁等［12］研究指出，机体存在大瘢痕憩室时子宫破裂发生风险较大。由此推测，机体子宫创面恢复效果对患者远期妊娠具有显著影响。本研究数据中，术后1 d、术后7 d、术后14 d A 组血清β-hCG 下降率较B 组低，残余肌层比例、残余肌层厚度较B 组高，瘢痕深度、瘢痕长度、瘢痕宽度较B 组低（P＜0.05），由此说明，宫腔镜胚物电切术+UAE 治疗CSP 患者更利于机体子宫创面修复，减少血清β-hCG 下降率。笔者认为，这可能与宫腔镜胚物电切术+UAE治疗CSP 患者术中失血量少，病灶清除彻底、对机体损伤较小有关。

综上，宫腔镜胚物电切术+UAE 治疗CSP 患者可有效优化围术期指标，提高子宫创面恢复效果，缩短血清β-hCG 水平恢复正常时间及月经复潮时间，促进患者康复，值得临床推广。