有创-无创序贯通气与布地奈德治疗COPD伴呼吸衰竭的疗效分析

段利伟

（周口市第一人民医院 重症医学科，河南 周口 466700）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）为常见的慢性气道炎性疾病，其在老年人群中的发病率较高，预后较差［1］。COPD 以持续性气流受限为主要特征，急性加重期呼吸系统症状恶化严重，容易出现呼吸衰竭，从而危及患者的生命安全［2］。机械通气可改善COPD 伴急性呼吸衰竭患者呼吸困难程度，避免发生窒息；而有创-无创序贯通气模式可降低呼吸机相关性肺炎发生率，缩短有创机械通气时间，并能降低死亡率，提高抢救成功率［3］。近期有研究发现，布地奈德在无创通气中的应用可增强患者肺功能、改善血气分析，并能缩短机械通气时间［4］。目前关于有创-无创序贯通气联合布地奈德治疗的应用报道较少。本研究旨在观察有创-无创序贯通气联合布地奈德治疗老年COPD 伴急性呼吸衰竭的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2020 年1 月周口市第一人民医院重症医学科收治的164 例老年COPD 伴急性呼吸衰竭患者，采用随机对照原则分为对照组和研究组，每组82 例。对照组男性49 例，女性33 例；年龄60～78 岁，平均（67.41±5.27）岁；病程3 个月～6 年，平均（3.53±1.04）年。研究组男性50 例，女性32 例；年龄62～78（67.50±5.32）岁，病 程6 个 月～6 年，平 均（3.46±1.02）年。纳入标准：①COPD 诊断参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年）》［5］，且伴Ⅱ型呼吸衰竭表现［6］：低氧血症［动脉血氧分压（PaO2）＜60 mmHg］和/或高碳酸血症［动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞50 mmHg］；②有气管插管、机械辅助通气指征。排除标准①：合并肺癌、肺结核、肺血栓栓塞等消耗性呼吸系统疾病；②合并严重心血管疾病及严重脑血管疾病；③深度休克、昏迷；④多器官功能衰竭。本研究通过医院伦理委员会审批，患者及其家属签署知情同意书。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后予以抗感染、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱、营养支持等基础治疗。

1.2.1 对照组 给予有创-无创序贯通气：经鼻气管插管实施有创正压通气，通气模式均采用同步间歇指令+压力支持，并加用呼气末正压（4～6 cmH2O）通气。根据患者动脉血气指标、耐受程度调节吸气压力水平和吸氧浓度，使呼吸频率＜28 次/min，吸气潮气量8 mL/kg，指脉氧饱和度＞90%，PaCO2约为45～60 mmHg；在肺部感染控制窗［7］出现后拔除气管插管，实施双水平正压无创通气，采用S/T 模式。设置呼吸参数：呼吸频率12～20 次/min，起始吸气相正压为8 cmH2O，呼气相压力为4 cmH2O，调整氧流量为2～6 L/min，待患者病情好转后减低呼吸频率、压力水平、氧流量，直至脱离呼吸机。

1.2.2 研究组 予以有创-无创序贯通气联合布地奈德吸入治疗：其中有创-无创序贯通气呼吸机参数设定同对照组，同时予以布地奈德（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20030987）1 mg＋2 mL灭菌注射用水，每次15～20 min，3 次/d，直至脱离呼吸机。

1.3 观察指标

①采用血气分析仪（德国西门子公司，RAPIDPoint 500 型）监测和记录治疗前、脱机24 h后血气指标，包括PaO2、PaCO2、pH、心率（HR）、呼吸频率（RR）等。②采用肺功能测定仪（日本美能公司，AS-507 型）测定患者治疗前和脱机24 h 后肺功能，包括第1 秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1/用力肺活量（FVC）（%）、呼气峰流速值（PEF），并记录患者有创机械通气时间、总机械通气时间、重症监护室住院时间及住院病死率情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均值±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较

研究组有创机械通气时间、总机械通气时间及住院天数短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组住院病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床指标比较（n=82）

2.2 两组治疗前和脱机24 h 后血气指标变化水平比较

两组治疗前PaO2、PaCO2、pH、HR、RR 比较，差异无统计学意义（t=0.946、0.413、1.165、0.516 和0.842,P=0.716、0.284、0.843、0.419 和0.162）。两组脱机24 h 后PaO2、PaCO2、pH、HR、RR 比较，差异有统计学意义（t=4.068、4.318、4.007、4.920 和4.518,P=0.046、0.047、0.049、0.040 和0.039）。见表2。

表2 两组治疗前和脱机24 h 后血气指标变化水平比较（n=82,±s）

表2 两组治疗前和脱机24 h 后血气指标变化水平比较（n=82,±s）

2.3 两组治疗前和脱机24 h 后肺功能指标水平比较

两组治疗前FEV1、FEV1/FVC 及PEF 比较，差异无统计学意义（t=0.167、0.316 和0.284,P=0.264、0.143 和0.342）。两组脱机24 h 后FEV1、FEV1/FVC 及PEF 比较，差异有统计学意义（t=4.231、4.627 和5.327,P=0.032、0.018 和0.010）。见表3。

表3 两组治疗前和脱机24 h 后肺功能指标水平比较（n=82,±s）

表3 两组治疗前和脱机24 h 后肺功能指标水平比较（n=82,±s）

3 讨论

流行病学调查显示，全球＞40 岁人群COPD 患病率高达9%～10%，其已成为全球公共卫生问题［8］。国内有研究发现，约有80%～90%的COPD患者因支气管和肺部感染导致急性加重，且并发呼吸困难甚至呼吸衰竭等症状，需进行机械通气治疗［9］。无创和有创机械通气是常用方法，单纯应用无创机械通气因无法解除患者痰栓，造成有效通气量降低、气体交换不完全；而有创通气可快速解除通气功能障碍，并有效控制感染，但随着人工通道留置时间延长，呼吸机相关性肺炎并发发生风险加大［10］。此外，由于老年COPD 伴急性呼吸衰竭患者免疫降低、合并基础疾病多等因素，对治疗过程中应用的大剂量糖皮质激素耐受性低，进而会增加不良反应发生风险，导致病情反复［11］。因此，如何选择有效的机械通气方案和炎症控制用药方案是临床治疗老年COPD 伴急性呼吸衰竭的关键。

有创-无创序贯通气是一种较新的通气模式，是指患者在接受有创机械通气时，在未达到拔管撤机标准前改为无创机械通气，该方式结合了两者的优势，分阶段解决了呼吸衰竭患者机械通气时控制感染与脱机的两大难点。国内多项Meta 分析结果显示，有创-无创序贯通气在COPD 伴急性呼吸衰竭治疗中的应用可降低呼吸机相关肺炎发生率和病死率，缩短机械通气时间，提高抢救有效率，效果值得肯定［12］。而布地奈德作为减轻气道急性炎症、改善患者呼吸功能的常用药物，具有较高的安全性。还有研究发现，布地奈德雾化吸入能够抑制COPD 急性加重期胸肺顺应性下降，改善气到重塑而缓解患者呼吸困难［13］。为此本研究联合应用有创-无创序贯通气和布地奈德治疗老年COPD 伴急性呼吸衰竭，结果显示研究组有创机械通气时间、总机械通气时间及住院天数均较对照组缩短，比较有差异，提示有创-无创序贯通气联合布地奈德雾化吸入治疗老年COPD 合并急性呼吸衰竭可缩短有效通气时间，有助于降低呼吸机相关并发症的发生，与文献报道结果一致［14］。

此外本研究还发现，研究组PaO2、pH 升高，而PaCO2、HR、RR 降低的改变幅度大于对照组，比较亦有差异，表明有创-无创序贯通气联合布地奈德雾化吸入还能有效改善患者血气指标。据此笔者分析，COPD 急性期合并呼吸衰竭患者病理变化复杂，出现气道炎症反应加重、支气管管壁增厚、支气管黏膜水肿、肺部炎性细胞浸润等，导致肺通气功能显著降低、呼吸困难。有创-无创序贯通气可快速改善通气不良的肺部气体分布，提高肺部通气效率，减轻二氧化碳潴留，提高氧分压［15］；而同步应用布地奈德雾化吸入具有较强的抗炎作用，能够减少呼吸系统炎症介质的合成和释放，从而减轻气道平滑肌收缩反应，纠正支气管痉挛；此外雾化吸入给药方式局部抗炎效果高，安全性更高。有创-无创序贯通气和布地奈德雾化吸入联合使用，可促进患者肺部气体交换，改善呼吸困难症状。本研究结果显示，两组治疗后FEV1、FEV1/FVC、PEF 均明显升高，而研究组上述各指标升高幅度大于对照组，比较有差异，进一步说明了有创-无创序贯通气联合布地奈德可提升老年COPD 伴急性呼吸衰竭患者肺功能，有助于患者疾病转归。

综上所述，有创-无创序贯通气联合布地奈德治疗COPD 伴急性呼吸衰竭患者，可有效缩短有创通气时间，改善患者血气分析和肺功能，具有临床推广价值。