联合截骨术治疗轻中度拇外翻的疗效

台 琦，吴大静

拇外翻的致病因素多种多样，其手术方案的选择也非常多。临床上对拇外翻矫正的治疗往往是多种手术方式联合使用[1]。2017年1月～2018年9月，我科采用Chevron联合Akin截骨治疗34例轻中度拇外翻患者(56足)，本研究评估其影像学矫正情况和临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组34例(56足)，男7例(8足)，女27例(48足)，年龄24～68(45.0±5.0)岁，病程3～9(4.3±3.1)年。术前常规摄患足负重X线正、侧位片显示：拇外翻角(HVA)为20°～45°(33.1°±4.9°)，第1跖骨远端关节面角(DMAA)为15°～20°(18.2°±2.1°)，第1、2跖骨间角(IMA)为15°～20°(15.5°±0.5°)。合并转移性跖骨痛9例。

1.2 手术方法股神经+坐骨神经阻滞麻醉或腰硬联合麻醉。患者仰卧位，大腿中上段上止血带。做患足第1跖趾关节内侧弧形切口，暴露关节囊内侧，小心切开关节囊和跖骨远端内侧骨膜，尽量减小对跖骨头血供的影响。通过足背第1、2跖骨间切口暴露跖趾关节外侧关节囊和拇收肌腱，进行切断松解。然后将第1跖骨内侧突出骨赘用摆锯去除，在第1跖骨颈处以跖骨头中心为顶点做V形截骨，截骨线角度在60°～70°，外推跖骨头约为跖骨截骨宽度的1/3，检查对位和畸形矫正情况尚可后，用1枚全螺纹空心钉加压固定。评估畸形外观的矫正情况，如果存在第1趾间外翻畸形，加做Akin截骨术：沿原切口向远端延长1～2 cm，逐层切开直至骨膜，显露第1趾骨近节趾骨，依据趾外翻程度选择截骨部位和楔形骨块的大小，行闭合楔形截骨，对合截骨面，1枚全螺纹空心钉加压固定。对存在转移性跖骨痛患者，加做Weil截骨术，抬高跖骨头以减少应力。术中C臂机正、侧位透视患足截骨矫形和固定满意后，在足中立位行内侧关节囊紧缩，缝合切口，包扎固定。

1.3 术后处理术后2周开始患足跖趾关节的轻微活动，术后6～8周穿前足免负荷鞋下地活动；术后10～12周结合患足X线片复查结果，截骨处愈合良好者，可穿自己的鞋逐渐正常活动。

2 结果

患者均获得随访，时间12～26个月。切口均一期愈合，无感染和不愈合发生。术后均未发生跖骨头坏死，截骨处均愈合良好；第2、3、4跖骨头转移性疼痛和足第1跖列内侧疼痛均得到有效缓解，足底未见胼胝形成。末次随访时，HVA 5°～15°(10.5°±3.1°)，DMAA 0°～10°(6.1°±0.4°)，IMA 5°～10°(8.2°±1.5°)，均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.01)。AOFAS前足评分：术前为35～60(49.3±5.4)分，末次随访时为75～100(86.3±3.2)分，末次随访时较术前明显升高，差异有统计学意义(P<0.01)。

典型病例见图1～4。

图1 患者，女，28岁，左足拇外翻，行Chevron联合Akin截骨术 A.术前X线片，显示拇外翻，畸形明显；B.术后X线片，显示畸形已矫正；C.术后1年X线片，显示截骨处愈合良好 图2 患者，女，38岁，右足拇外翻，行Chevron联合Akin截骨术 A.术前X线片，显示拇外翻，畸形明显； B.术后X线片，显示畸形已矫正；C.术后1年X线片，显示截骨处愈合良好 图3 患者，男，36岁，右足拇外翻，行Chevron联合Akin截骨术 A.术前X线片，显示拇外翻，畸形明显；B.术后X线片，显示畸形已矫正；C.术后1年X线片，显示截骨处愈合良好 图4 患者，男，21岁，右足拇外翻，行Chevron联合Akin截骨术 A.术前X线片，显示拇外翻，畸形明显；B.术后X线片，显示畸形已矫正；C.术后1年X线片，显示截骨处愈合良好

3 讨论

1870年Hueter首次报道了前足拇外翻。在过去的20年中，多种截骨术在拇外翻手术中得到应用，具有良好的矫正力、可靠性和成功率[2-3]。其中Chevron截骨应用广泛，是治疗拇外翻常见的术式，患者满意度很高[4-6]。Chevron截骨术是对第1跖骨远端行Ⅴ形截骨，通过将跖骨头外推来缩小HVA和IMA，既可缩窄前足宽度，又可改善第1跖骨头内侧突出骨赘摩擦和疼痛症状。此外，通过跖骨头外推后可复位第1跖趾关节，恢复患足横弓，能显著缓解转移性跖痛症[7]。Chevron截骨术操作简单，学习曲线短，具有良好的内在稳定性，截骨愈合率高，并且切口相对较小，术后并发症少，对于轻中度拇外翻的矫形效果肯定。但单独Chevron截骨术矫形力度有限，并且由于其是第1跖骨远端截骨，所以不能矫正趾间外翻畸形。

Akin截骨术于1925年被提出，其操作简单，手术切口小，但能很好地矫正趾外翻畸形，更多时候与其他拇外翻手术联合使用[8-9]。对于轻中度拇外翻患者，当术中行Chevron截骨术后，采用Barouk负重试验方法，通过模拟负重试验发现如果趾外翻畸形矫正不充分，或拇趾的长度过长，都可加作Akin截骨[9]。两种手术的联合应用对于畸形的矫正力度大于单一手术，而且Akin手术的应用对于患者外观的塑形有很大的帮助，这也有助于提高患者术后满意度。有研究[7-8]报道，Chevron联合Akin截骨术治疗拇外翻不仅效果确切、操作简单，并且矫形力度强，术后愈合良好。本研究对34例拇外翻患者行Chevron联合Akin截骨术治疗，结果显示，HVA、DMAA、IMA和AOFAS前足评分末次随访时均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.01)，说明Chevron联合Akin截骨术治疗轻中度拇外翻患者，可获得良好的畸形矫正效果。

我们体会，Chevron联合Akin截骨术是治疗轻中度拇外翻患者的有效方法，能充分矫正拇外翻，有效缓解疼痛，且并发症少，临床效果肯定。