Akin截骨联合第1跖骨截骨治疗拇外翻的疗效

靳文阔，纪 海，冯卫城，杨 森，黄 立，苟 波

2016年3月～2017年3月，我科采用Akin截骨联合第1跖骨截骨治疗27例拇外翻患者，临床疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组27例(27足)，均为女性，年龄47～64岁，病程8～17个月。临床症状：拇外翻拇囊炎，前足疼痛，穿鞋受限。Akin截骨联合Chevron截骨19例，Akin截骨联合Scarf截骨6例，Akin截骨联合Juvara截骨2例。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉。步骤：① 软组织松解术：在第1、2跖骨头间做长2 cm的纵行切口，暴露并切断收肌止点，纵行切开第1跖趾关节外侧关节囊及籽骨悬韧带，内翻趾，撕开外侧挛缩的关节囊。② 第1跖骨截骨术：在第1跖骨内侧做纵行切口，注意保护足跖背内侧神经，L形切开关节囊后显露内侧骨突，在矢状沟内侧1 mm处切除骨突。将跖骨干部分切至骨膜，向两侧推开骨膜显露跖骨干。a) Chevron截骨术：跖骨头下做V形截骨，顶端距跖骨头约1 cm，两截骨面夹角约60°。完全截断后，将跖骨头远端向外推移，克氏针临时固定。b) Scarf截骨术：从近背向远跖，从内向外用微型电锯做Z形纵向截骨。先将近端中下部及远端中上部截断，后将第1跖骨沿这两点纵向截断。将跖骨头远端向外推移，克氏针临时固定。c) Juvara截骨术：以距同侧跖楔关节约1 cm的第1跖骨内侧为顶点，从跖骨远端外侧至近端内侧做与第1跖骨干成40°的楔形截骨，尖端向内，底边根据术前测量的截骨量确定，保留内侧皮质，将跖骨远端外翻闭合外侧皮质，克氏针临时固定。③ 跖骨截骨端内固定：在模拟负重状态下C臂机透视第1、2跖骨间夹角(IMA)纠正情况，确认籽骨复位满意，Chevron截骨术、Scarf截骨术选择空心螺钉固定，Juvara截骨术选择钢板固定。④ 近节趾骨Akin截骨术：在足拇趾内侧做纵行切口，向远端延长暴露拇趾近节趾骨，选择截骨部位后行楔形截骨，基底在内侧，尖端向外，保留外侧骨皮质，以外侧保留的骨皮质为合页闭合截骨两端并行空心螺钉内固定。生理盐水冲洗切口后修复内侧关节囊，放置引流条，逐层缝合。

1.3 术后处理前足加压包扎12～18 h，术后24 h拔除引流条。术后3 d开始跖趾关节主动活动。术后2周切口拆线。① 采用Akin截骨联合Chevron截骨术或Scarf截骨术治疗者术后1周可穿前足免负重鞋活动，术后4～6周不做前足推进动作，术后8周内不做高强度运动；② 采用Akin截骨联合Juvara截骨术治疗者术后6～7周不负重活动，术后16周内不做高强度运动。

1.4 观察指标与疗效评价术前及末次随访时摄足负重位X线片测定IMA、拇外翻角(HVA)。末次随访时采用AOFAS踝-后足评分标准评价疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间10～16个月。截骨端均骨性愈合，前足疼痛较术前显著减轻，无拇外翻复发、转移性跖骨痛等并发症发生。末次随访时，HVA、IMA较术前显著减小，AOFAS踝-后足评分较术前显著提高，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表1。

典型病例见图1～3。

表1 术前和末次随访时HVA、IMA、AOFAS踝-后足评分比较

图3 患者，女，56岁，右足拇外翻拇囊炎，行Akin截骨联合Scarf截骨 A.术前X线片,显示右足拇外翻，HVA 35°，IMA 15°;B.术后X线片,显示右足拇外翻得到矫正，HVA 10°，IMA 4°；C.术后15个月X线片，显示右足拇外翻矫正效果较术后无明显变化，HVA 11°，IMA 5°

3 讨论

3.1 Akin截骨联合第1跖骨截骨治疗拇外翻的优势拇外翻最主要的病理变化是第1跖骨内翻，采用Chevron截骨术、Scarf截骨术、Juvara截骨术等第1跖骨截骨术治疗后，IMA得到良好纠正，籽骨复位满意，但可能有拇趾外翻矫正不充分的问题。要降低拇外翻的术后复发率，就要求拇外翻矫正术后足内侧柱能获得良好的力线与软组织平衡，跖趾关节匹配和谐。Akin截骨通过截除第1趾骨楔形骨块，纠正了第1趾骨外翻，减小了HVA，还可以通过自身纵轴旋转纠正拇趾的外旋，从而使足内侧柱获得良好力线。另外，拇外翻后第1跖骨内翻会内推趾骨基底，同时第1趾骨在拇内收肌致畸力量牵拉下外翻，导致拇长伸肌及拇长屈肌腱的止点外移，长期畸形造成拇长伸肌及拇长屈肌腱挛缩，发生弓弦样改变。Akin截骨会短缩第1趾骨，则相对延长了拇长伸肌及拇长屈肌腱，同时内移其止点，起到辅助跖趾关节维持软组织平衡的作用。临床上，Akin截骨常与第1跖骨截骨联合使用，临床效果良好[1-2]。本研究中，截骨端均骨性愈合，前足疼痛较术前显著减轻，无拇外翻复发、转移性跖骨痛等并发症发生。末次随访时，HVA、IMA较术前显著减小，AOFAS踝-后足评分较术前显著提高，差异均有统计学意义(P<0.001)。

3.2 Akin截骨的优点与扩展应用Akin截骨术的截骨部位在干骺端松质骨内，截骨接触面大、血运好，截骨后采用克氏针、加压螺钉、张力缝线等固定均有良好的固定效果。既往远端跖骨关节角(DMMA)增大的拇外翻患者通常需要附加跖骨头部远端截骨，如Reverdin手术。Reverdin手术是在距第1跖骨头关节面1 cm处做楔形截骨，通过闭合截骨面来纠正增大的DMAA，但手术创伤大、操作复杂。对于关节匹配度良好并DMMA增大的拇外翻患者，笔者认为采用Akin截骨术也是良好的选择。它可通过趾骨基底截骨改变趾骨轴线，间接纠正DMMA，操作简单，不破坏第1跖骨头血运，临床疗效较好。对于拇趾趾骨间夹角及趾骨远端角增大的拇外翻患者，也可采用Akin截骨术直接在近节趾骨远端趾骨头下畸形的顶点截骨，临床效果良好[3]。

综上所述，Akin截骨联合第1跖骨截骨治疗拇外翻，畸形纠正效果满意，可降低拇外翻术后复发率，近期临床效果好。