克氏针撑开器辅助钢板内固定治疗跟骨关节内骨折

姜 超，方家刘，詹俊锋

跟骨关节内骨折治疗的目标是在尽量减少软组织损伤的同时恢复跟骨解剖结构，恢复跟骨的宽度、高度、长度、Gissane角、Böhler角以及后足的负重轴线[1-2]。但跟骨关节内骨折常伴内侧壁及跟骨颈部严重粉碎骨折，手法牵引导致部分跟骨内翻及高度、长度恢复欠佳，常常难以维持复位。2017年1月～2019年3月，我们采用克氏针撑开器辅助钢板内固定治疗30例跟骨关节内骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组30例(33足)，男27例，女3例，年龄24～64岁。患者均为高处坠落伤。27例为单侧跟骨骨折，左侧15例，右侧12例；3例为双侧跟骨骨折。骨折Sanders分型：Ⅱ型14足，Ⅲ型15足，Ⅳ型4足。5例合并其他部位损伤。患者入院时均予以石膏制动、冰敷及抬高患肢等处理，入院后完善跟骨侧、轴位X线及CT检查，根据影像学资料测量跟骨高度、长度、宽度、Böhler角、Gissane角，判断骨折类型，并制定手术方案。伤后至手术时间5～15 d。

1.2 手术方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者侧卧位，采用外侧扩大L形切口显露跟骨骨折。自跟骨结节上4 cm处切开皮肤直至骨膜，向腓骨后延伸至背侧和足底皮肤交界处，在此处形成一条光滑的曲线，将切口向前弯曲至跟骨关节及第5跖骨基底部。全层掀起皮瓣，尽可能保留腓骨长短肌腱鞘的完整性，使用3枚ø 2.0 mm克氏针分别钻入外踝、距骨颈、骰骨内，牵开皮肤、腓肠神经及腓骨肌腱，最大限度减少腓总肌腱炎的后遗症，保护外侧皮瓣的血运，保留腓肠神经。遵循从内到外的复位顺序，确定Gissane角处的骨折线，沿外侧骨折线掀开外侧壁，显露关节骨折碎片，清理距下关节处血肿和小的骨折碎片,使用骨膜剥离器掀开并顶起塌陷关节面；同时经内侧骨折线对内侧骨折块进行松解，内踝及跟骨结节处呈锐角状态时分别钻入1枚ø 2.0 mm克氏针，安装克氏针撑开器，缓慢撑开跟骨结节至距骨间距，纠正内翻畸形及后足力线。将跟骨结节复位至内侧载距突骨折块处，恢复跟骨高度、Böhler角及Gissane角，直视下观察后关节面，使用骨膜剥离器直视下以载距突作为复位标志复位后关节面，使用ø 1.5 mm克氏针将已复位的后关节面进行临时固定。关节面复位完成后使用1枚ø 2.0 mm克氏针经足底钻入距骨予以固定，再使用1枚ø 2.0 mm克氏针经跟骨结节至跟骰关节处钻入予以固定维持跟骨的长度，最后复位外侧壁骨折块。C臂机透视确认骨折复位满意后放置钢板，分别予以螺钉固定。再次透视确认骨折位置及内固定位置良好后，置引流管，关闭切口。

1.3 术后处理预防性使用抗生素1次。引流量少于30 ml/d拔除引流管，2～3 d换药1次。术后24 h开始鼓励患者进行非负重状态下踝关节功能锻炼，术后第2天开始对踝关节、距下关节和跗骨中关节进行被动和主动功能锻炼。除了腿部等张力和等长运动外，鼓励患者每天2次进行至少30 min的运动。术后2 d患者可以使用双拐行走，但保持非负重状态。术后10周开始部分负重，逐步达到完全负重。

1.4 观察指标及疗效评价记录手术时间、切口及骨折愈合情况、术后并发症发生情况及影像学指标。末次随访时采用AOFAS踝-后足评分评价疗效。

2 结果

手术时间58～105 min。患者均获得随访，时间13～39个月。骨折均愈合，时间2.5～3.5个月。术后均未发生切口愈合不良、腓骨肌腱炎、距下关节炎等并发症。末次随访时，跟骨的长度、宽度、高度及Böhler角、Gissane角均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1；AOFAS踝-后足评分为72～98分，其中优25足，良5足，可3足，优良率为30/33(90.9%)。

典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 手术入路的选择外侧扩大L形切口是治疗跟骨关节内骨折最常用的手术入路，该方法通过全层皮瓣翻转，从而保护了腓总肌腱、腓肠神经和皮瓣内的血管，不仅能使跟骨从跟骨结节、跟骨后关节面以及跟骰关节的整个外侧部分得到充分显露，还能间接缩小内侧壁和支撑带，有助于骨折的直接复位。但切口延迟愈合等相关并发症是这种入路的缺点，其发生率为11%～25%[3-4]。为了避免这一问题，学者们[5-8]开始采用经皮固定、关节镜辅助、外固定、跗骨窦入路等微创方式治疗。但这些微创技术对骨折的显露有限，不能很好地显露距下关节面，往往需要通过X线透视来间接评估，同时置入钢板内固定存在一定困难，仅仅采用螺钉固定容易导致固定后位置丢失，而且其技术掌握存在一定的学习曲线[6-8]。本研究采用外侧扩大L形切口入路显露骨折，未发生切口并发症，分析主要有以下原因：① 术中采用全层皮瓣翻转，同时利用3枚克氏针进行静态牵拉，整个手术过程中可适当调整克氏针位置，可改善局部皮瓣缺血状态；② 术中未使用电刀，全程使用尖刀片锐性剥离；③ 因缩短了手术时间而缩短了皮瓣缺血时间。

表1 术前与末次随访时跟骨长度、宽度、高度及Böhler角、Gissane角比较

图1 患者，男，31岁，左跟骨骨折，采用克氏针撑开器辅助钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示跟骨高度丢失，Böhler角缩小，跟骨宽度增加伴关节面骨折移位；B.术后X线片，显示跟骨高度、长度及宽度纠正，内翻畸形纠正；C.术后1年X线片，显示跟骨骨折愈合良好，内固定在位；D.术后1.5年取除内固定后X线片，显示跟骨骨折愈合良好，内固定无残留 图2 患者，男，30岁，左跟骨骨折，采用克氏针撑开器辅助钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示跟骨高度丢失，Böhler角缩小，跟骨宽度增加伴关节面骨折移位；B.术后X线片，显示跟骨高度、长度及宽度纠正；C.术后2个月X线片，显示骨折断端骨痂形成，复位无丢失；D.术后3年X线片，显示骨折愈合良好 图3 患者，男，50岁，左跟骨骨折，采用克氏针撑开器辅助钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示跟骨关节面塌陷，跟骨变宽；B.术后X线片，显示骨折复位，内固定在位；C.术后6个月X线片，显示骨折愈合良好；D.术后21个月取除内固定后X线片，显示骨折愈合良好，内固定无残留 图4 患者，男，36岁，右跟骨骨折，采用克氏针撑开器辅助钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示跟骨关节面塌陷；B.术后X线片，显示骨折复位良好，内固定在位；C.术后8个月X线片，显示骨折愈合良好；D.术后11个月取除内固定后X线片，显示骨折愈合良好，内固定无残留

3.2 本术式的优点本研究通过外侧扩大L形切口入路显露骨折，利用克氏针撑开器辅助钢板内固定治疗跟骨关节内骨折，术后未发生切口愈合不良、腓骨肌腱炎、距下关节炎等并发症,跟骨的长度、宽度、高度及Böhler角、Gissane角末次随访时均较术前明显改善, AOFAS踝-后足评分末次随访时为 72～98分。结果显示，利用克氏针撑开器辅助钢板内固定治疗跟骨关节内骨折可以使骨折的复位过程更简单，具有骨折固定牢靠、并发症少的优点，疗效满意。本术式的优点：① 通过外侧扩大L形切口入路显露骨折，有助于采用骨膜剥离器松解内侧骨折断端，同时全层皮瓣保护腓骨长短肌腱鞘的完整性，减少了腓骨长短肌腱炎的发生。② 在充分松解骨折端的基础上，内踝及跟骨结节处呈锐角交叉状态置入克氏针，采用克氏针撑开器将其撑开，辅助纠正跟骨的内翻畸形、长度、高度，并可通过直视和C臂机透视下调整撑开程度，有效地避免了撑开不足及过度的情况，改善了既往采用跟骨结节处克氏针手法牵引的不可调控性。③ 直视下充分显露关节面并解剖复位，可更好地观察钢板置入位置，有助于缩短手术时间，降低手术切口愈合不良的风险。

3.3 本研究的局限① 随访时间短。30例患者随访了13～39个月，虽然在此随访时间内任何早期并发症都会出现，但不能确定未来是否会出现有症状的距下关节炎。② 为回顾性研究，未进行随机对照试验，而且病例数偏少，不足以完全说明切口并发症及治疗效果。③ 术后缺乏CT检查。