全髋关节置换术治疗成人高位髋关节脱位

李照文，李培金，叶 劲，左昌俊，邓 昶，王 威，唐 园，李绪贵

髋关节是人体主要的负重关节之一，一些先天性或后天性原因所引起的关节病变会导致相应功能障碍并影响患者生活质量。全髋关节置换术(THA)可充分缓解患者的髋关节疼痛，改善关节功能和患肢不等长，提高患者生活质量[1]。高位髋关节脱位患者由于其骨性畸形明显和软组织张力大，在关节置换时难度更大，失败风险更高[1-2]。如何采用合适的手术方式来减少高位髋关节脱位患者行THA的术后并发症，并降低手术难度以及提高假体的生存率，已成为不少学者的研究方向。2011年9月～2019年7月，我科分别采用软组织松解和不同的股骨截骨短缩方式行THA治疗13例成人高位髋关节脱位患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组13例，男4例，女9例，年龄42～65(47.6±7.1)岁。患者Trendenleburg征均呈阳性,髋关节Harris评分18～49(41.0±9.4)分。病程23～50年。术前常规摄骨盆正位X 线片、下肢全长X线片及腰椎左右侧弯正位X线片，行髋关节CT三维重建。测量患肢长度为73.2～86.0(81.0±3.5)cm，短缩4.0～6.8(4.6±0.8)cm；单侧髋关节完全高位脱位，股骨头位于髋臼外上方，或股骨头消失大转子高位；另一侧髋关节无脱位或虽有脱位但已行THA治疗。11例为先天性髋关节发育不良(Crowe Ⅳ型)；2例有外伤史，1例为女性，42岁，病程38年，自述于4岁外伤后出现右髋疼痛及跛行，入院时患肢短缩约4.8 cm，摄X线片显示右大转子尖显著高于髋臼上缘；另1例为男性，64岁，曾于23年前因外伤致左髋臼骨折合并髋关节脱位于当地医院行手术治疗，术后1个月左髋脱位复发，此后一直拄双拐跛行，入院时患肢短缩约5.9 cm，摄X线片显示左髋关节高位脱位。

1.2 术前准备术前通过查体、行X线及CT检查评估：① 髋臼和股骨的畸形程度；② 髋关节脱位的高度或大转子尖上移的距离；③ 股骨中上段髓腔宽度；④ 髓臼骨质量、厚度；⑤ 髋关节活动度；⑥ 腰椎的柔韧性；⑦ 双下肢的绝对长度、相对长度。术前30 min预防性使用抗生素。

1.3 手术方法腰硬联合麻醉。患者侧卧位，采用髋后外侧入路，切开皮肤、筋膜，钝性劈开臀大肌，显露、切断外旋肌止点，尽量不松解或少松解臀中肌，切除肥厚、挛缩的关节囊，充分松解后脱出股骨头。按术前制定的截骨线截骨，寻找真臼，清除真臼内增生组织，用从小到大的髋臼锉依次磨锉，评估臼杯的覆盖率，臼杯覆盖率<70%者采用切除并修整过的股骨头在髋臼外上缘用螺钉固定。试模后在真臼内安放臼杯。用髓腔锉扩大股骨近端骨髓腔，放入与术前计划假体尺寸相当的股骨假体，试模、复位，若股骨上移太多且复位困难，则进一步松解关节囊，尤其是前方关节囊，切断髂腰肌在小转子上方附着点，若仍不能复位，预估复位所需行股骨短缩的长度，当复位差0.5～1.0 cm时，则可考虑行股骨转子间截骨，即截除部分股骨距骨质，缩短颈长，下沉放置股骨假体；当患肢短缩4.5～5.0 cm、复位难度偏大时，则行股骨转子下截骨。 转子下截骨后置入的柄体与远近段髓腔匹配良好且两断端贴合紧密无微动的可以不植骨；两断端骨质不能紧密贴合、存在一定缝隙的情况下行钢丝捆扎植骨；对存在旋转不稳的加用接骨板辅助内固定。本组13例中8例采用股骨转子间截骨，3例采用股骨转子下横行截骨+钢丝捆扎植骨，2例采用股骨转子下截骨+钢丝捆扎植骨+锁定接骨板辅助内固定。

1.4 术后处理麻醉作用消失后即开始行踝泵运动。术后第2天开始行髋外展15°足内外旋中立位的直腿抬高运动，全天直腿抬高累计40次。此后每天增加10次，于术后1周达到每天直腿抬高100次，每次抬高至屈髋约30°位置，每次抬高持续时间约10 s。1周后继续上述直腿抬高锻炼，每天100次。于术后第2天开始练习坐床边，并屈髋至90°，于术后3周开始练习进一步屈髋及下蹲。

1.5 观察指标及疗效评价① 测量患肢短缩情况。按人体1 ∶1比例摄骨盆和股骨中上段标准正位X线片,摄片时,使患者双下肢纵轴与骨盆各水平连线保持垂直，嘱患者双足分开与肩同宽、足尖朝前，在X线片上标出两侧坐骨结节最低点所在的连线,通过比较双侧小转子的最高点与两侧坐骨结节最低点连线的垂直距离,以此判断患肢短缩程度。② 在术后正位X线片上测量髋关节旋转中心高度、髋关节旋转中心水平距离、髋臼外展角及前倾角。髋关节旋转中心高度为股骨头中心至双侧泪滴下缘连线的垂直距离，髋关节旋转中心水平距离为股骨头中心至髂坐线的垂直距离。③ 采用Harris评分系统评价临床疗效。④ 观察术后并发症发生情况。

2 结果

患者均获得随访，时间12个月～8年。

2.1 术后影像学复查情况术后3 d摄X线片复查显示，髋关节旋转中心高度为20.7～30.5(25.6±4.6)mm，髋关节旋转中心水平距离为19.2～27.0(24.2±2.8)mm，髋臼外展角为32.8°～45.2°(39.2°±4.8°)，髋臼前倾角为7.4°～19.4°(13.5°±4.5°)。

2.2 Harris评分及患肢短缩情况末次随访时，Harris评分81～94(89.0±4.3)分，明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.01)。末次随访时，患肢长度为78.7～89.9(85.4±3.3)cm，患肢短缩0.1～1.3(0.3±0.4)cm，但患肢长度明显长于术前，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3 手术并发症情况13例术后切口均一期愈合，未出现坐骨神经损伤等症状。2例出现髋臼周围异位骨化，但对活动影响不大，未予特殊处理。1例术中行股骨假体下沉放置后柄体略内翻，卧床1个月后下地行走，术后4年复查显示其股骨柄体远端出现保护性新骨形成，生活自理。1例股骨转子下横行截骨+钢丝捆扎植骨的患者在术后搬运时发现截骨处存在旋转不稳，考虑为转子下横行截骨所致的抗旋能力不够，遂行髋人字支具外固定并严格卧床2个月后再拄拐下地，拄拐1个月后开始弃拐行走。1例行右股骨转子下截骨+钢丝捆扎植骨的患者于术后第2天摄X线片检查发现截骨处骨折移位、假体松动，于10 d后行长柄翻修，因置入柄体后，截骨处仍存在旋转微动，于是加用锁定接骨板辅助内固定，术后卧床休息1个月，再扶双拐下地行走1个月后完全弃拐行走。末次随访时，患者均未出现假体周围骨溶解、髋关节脱位或假体松动等并发症，髋臼外展角和前倾角相对于术后第1次摄片无明显变化，臼杯覆盖率>70%；13例患者步态均较术前明显改善，其中5例几乎无跛行，8例残留有轻度跛行，但日常生活不受影响。

2.4 典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 患肢延长的安全范围成人高位髋关节置换手术难度大，术前规划尤为重要，髓臼如何重建尚存在一定争论。目前多数学者选择将髋臼假体置于真臼位置，以恢复髋关节正常的解剖和力学功能[3-4]，但相应地会给术中须复位带来困难。为减少术中复位困难，须对髋关节周围的软组织进行充分有效的松解。一般认为，为避免神经损伤，松解后患肢延长长度不应>4.0 cm，但不同身高的患者可接受肢体延长的长度亦不同。有学者[5]通过动物实验和临床研究认为肢体延长长度不超过下肢长度的6%是安全的。我们认为，患肢延长长度>4.0 cm不一定会损伤坐骨神经，术中可通过触摸坐骨神经张力来评估。当患肢延长长度>4.0 cm且坐骨神经张力较大时，进一步延长时需谨慎；当患肢延长长度>4.0 cm但坐骨神经张力不大时，可考虑进一步延长。术中充分切除关节囊及其周围的瘢痕样组织，若仍不能顺利复位，则切断髂腰肌、内收肌和臀大肌的部分止点，必要时行股骨短缩截骨术。

3.2 选择合适的截骨方式关于股骨是否截骨及如何截骨目前尚无定论。我们认为，在尽可能追求于真臼位置重建髋臼的前提下，若充分松解软组织后仍不能复位或安装试模勉强复位后髋关节仍不能完全伸直，应行股骨短缩截骨或股骨假体下沉放置，以减少术后髋关节的活动受限，同时也避免术后假体因承受过大的压应力而增加磨损。股骨短缩截骨术包括转子下横行截骨、Z形截骨、V形截骨、斜行截骨、大转子滑移截骨等。转子下横行截骨的优势在于术中截骨量调整方便，保留了股骨近端骨质，可避免过度延长坐骨神经，易于使用近端固定型假体，近年来应用广泛[6-7]。虽然此截骨操作较容易，但术后抗旋能力差，外加接骨板固定则增加了手术难度，延长了手术时间，术后感染风险加大。转子下斜行截骨、Z形截骨、V形截骨等其它截骨方式则术中操作相对复杂，术后早期下地负重出现截骨处骨折移位或假体松动的风险加大。临床上关于股骨转子下截骨的疗效报道并不乐观，其截骨处存在骨折不愈合及柄体远端松动等风险[8]。因此，对下肢短缩不严重者且腰椎柔韧性好的患者不主张股骨短缩截骨，尽可能通过软组织松解和股骨转子间截骨或股骨假体下沉放置以达到复位目的。股骨转子间截骨虽以牺牲股骨近端尤其是股骨距骨质为代价，但可获得假体与股骨中上段髓腔良好的压配，手术难度小，且患者可早期下地行走，符合快速康复理念。

3.3 术中注意保护臀中肌臀中肌是髋外展主要动力肌，臀中肌功能是决定患者关节置换后髋关节稳定性以及步态的决定性因素。恢复臀中肌正常生理功能可减少术后髋关节应力，从而减少磨损和松动[9]，所以术中尽量不过度松解、切断或延长臀中肌。对于转子下截骨的THA患者，术中可采用股骨侧截骨后先复位近端，在纠正前倾角的情况下，如臀中肌张力不高，能在周围关节囊松解后顺利复位，则证明臀中肌没有明显挛缩，如此则不需行臀中肌等短肌的松解，而通过股骨短缩截骨来实现复位。相较于非截骨的手术方式，股骨短缩截骨可以减少需要松解的软组织范围，较好保留关节周围动力结构[10]。

THA治疗成人高位髋关节脱位手术难度大，股骨截骨可减少术中复位困难、避免坐骨神经损伤及软组织的过度松解。不同的截骨方式各有优、缺点，我们认为：当患肢短缩≤4.0 cm且腰椎柔韧性好时，术中往往可通过软组织松解来实现复位，术后通过腰椎侧弯的纠正来代偿性恢复下肢等长；当患肢短缩>4.0 cm、术中评估复位差0.5～1.0 cm时，则往往可通过股骨转子间截骨或股骨假体下沉放置来达到复位目的；当患肢短缩4.5～5.0 cm时，则往往需通过股骨短缩截骨如股骨转子下截骨来实现复位；术中须注意保护好臀中肌和坐骨神经。

图1 患者，女,42岁，右侧高位髋关节脱位，行THA治疗，小转子间截骨及下沉放置股骨假体 A.术前骨盆X 线片，显示右侧大转子尖高于髋臼上缘约2.5 cm,骨盆倾斜；B.术后3 d骨盆X线片，显示双侧股骨大转子接近等高；C.术后4年骨盆X线片，显示柄体远端出现保护性新生骨，臼杯无松动，骨盆倾斜明显改善 图2 患者，男,64岁，外伤致左髋臼骨折并髋关节脱位于23年前行开放复位内固定术，术后1个月左髋脱位复发，本次手术行THA治疗，左股骨转子下截骨 A.术前骨盆X线片，显示左髋臼内固定残留、高位左髋关节脱位；B.术前左髋关节X线片，显示髋臼上缘内固定残留、股骨头下缘高于髋臼上缘；C.术后3 d左髋关节X 线片，显示假体位置良好、截骨及植骨处骨折线清晰；D.术后5年左髋关节X线片，显示股骨外表面所捆扎的植骨块与股骨干融合，臼杯及股骨假体无松动，臼杯及股骨颈假体周围有异位骨化影 图3 患者，女，56岁，双髋关节发育不良，右侧Crowe Ⅳ型，左侧CroweⅠ型(左髋骨关节炎Kellgren-Lawrence分级Ⅳ级)，行双侧THA治疗 A.术前骨盆X线片，显示双侧髋臼发育不良；B.左侧THA术后骨盆X线片，显示右侧大转子尖高于左侧大转子尖约6 cm；C.左侧术后1周、右侧行股骨转子下截骨+钢丝捆扎植骨THA术后第2天骨盆X线片，显示右股骨截骨处骨折移位、假体松动；D.右髋翻修(右髋行大转子钢丝预扎后纵向劈开+长柄翻修+锁定接骨板辅助内固定)术后骨盆X线片，显示假体位置良好；E.右髋翻修术后3个月X线片，显示植骨处有少许骨痂生长；F.右髋翻修术后12个月X线片，显示植骨处大量骨痂生长