髌骨外侧关节面成形联合外侧松解术治疗严重髌股关节炎

叶 培，董志兴，王立晖，林 军，高立华，臧学慧

严重的髌股关节炎可引起髌股关节疼痛，主要表现为患者膝前痛、无法蹲坐、上下楼梯困难，严重影响了日常生活质量[1]。髌股关节炎有许多治疗方法，每一种都有不同的适应证，对于严重髌股关节炎 (改良IwanoⅢ期)，目前学术界还没有公认的治疗方法。2017年7月～2020年3月，我们采用髌骨外侧关节面成形联合外侧松解术治疗37例严重髌股关节炎患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组37例，男8例，女29例，年龄39～70(56.1±9.1)岁。病程3～22(7.3±4.8)年，体重指数22.3～31.9(27.4±2.5)kg/m2。左膝17例，右膝20例。髌股关节炎改良Iwano分期均为Ⅲ期。患者均表现为上下楼梯、蹲起时顽固性疼痛，经≥1个月非手术治疗症状缓解均不理想。术前X线或CT检查明确髌股关节退变，髌股关节外侧间隙狭窄或消失。

1.2 治疗方法椎管内麻醉下手术。患者仰卧位。关节镜下通过屈伸膝关节探查髌骨运动轨迹，清理关节内碎屑。膝前正中做约5 cm切口，分别切开皮肤、皮下脂肪，显露髌骨前方深筋膜，钝性分离直至髌骨外侧缘，逐层切开髌骨外侧支持带及关节囊，采用高文香教授[2-3]提出的冠状位Z形切开-延长法松解外侧髌骨支持带及关节囊，可向内翻开髌骨，探查髌股关节及股骨外髁软骨的退变情况。用咬骨钳咬除髌骨外侧增生的骨赘，摆锯去除约1/4髌骨外侧关节面，进行髌骨周围去神经化，并去除髌骨周缘骨赘，咬骨钳咬除股骨外侧髁外缘骨赘。屈伸膝关节见髌骨无外移、外倾倾向，彻底冲洗创面后，采用“罗哌卡因+曲安奈德”鸡尾酒局部封闭创面，将松解后的外侧关节囊与外侧支持带缝合，关闭切口。术后麻醉作用消失后即开始行股四头肌肌力锻炼，可下床全负重行走。

1.3 观察指标及疗效评价① 行髌骨轴位X线或膝关节CT检查测量髌骨适合角(CA)、髌骨倾斜角(PTA) 和髌骨外移(PLS) 。② 采用疼痛VAS评分评价膝关节疼痛改善情况。③ 采用膝关节活动度(ROM)、髌骨改良Kujala评分、Lysholm评分评估髌股关节、膝关节整体功能改善情况。④ 采用生活质量量表(SF-12)评分评估患者生活质量改善情况。

2 结果

患者均获得随访，时间5～18个月。术中和术后均未发生关节感染、血栓栓塞、髌骨脱位以及半脱位等并发症。术后髌骨轴位X线或膝关节CT检查显示髌股关节炎为改良Iwano Ⅱ期，髌股关节外侧间隙恢复。末次随访时，患者上下楼梯及蹲坐能力改善明显。CA、PTA、PLS末次随访时均较术前明显减小(P<0.05)，提示髌股对合、髌骨稳定性明显改善；VAS评分末次随访时明显低于术前(P<0.01)；ROM末次随访时明显大于术前(P<0.01)；改良Kujala评分、Lysholm评分、SF-12评分末次随访时均明显高于术前(P<0.05)；见表1。

典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 手术适应证髌骨外侧关节面成形联合外侧松解术治疗髌股关节炎的适应证：髌骨外侧关节面严重磨损(改良Iwano Ⅲ期) ，髌骨属于Wiberg Ⅲ型或Baumgartl Ⅳ型，且伸膝力线相对正常。术前需完善并评估下肢全长X线片，采用动态CT扫描髋、膝、踝关节，同时动态观察膝关节屈曲0°、15°、30°髌骨轨迹，综合评估有无下肢内外翻畸形及骨性扭转畸形。对于合并髌骨脱位者、胫骨结节至股骨滑车的间距>20 mm者，应予以排除，因为此类患者单纯髌骨外侧关节面成形联合外侧松解不足以调整髌股对合关系，需要考虑胫骨结节内前移位、内侧髌股韧带重建、旋转截骨矫形等术式，从整体上纠正下肢畸形以及髌股关节对合关系，减少髌股退变、磨损，才能获得满意的临床疗效[4-5]。

表1 患者手术前后影像学与疗效评价指标比较

图1 患者，女，56岁，左侧髌股关节炎(改良IwanoⅢ期)，采用髌骨外侧关节面成形联合外侧松解术治疗 A.术前下肢负重位全长X线片，显示左下肢膝关节外翻2°；B.术前左膝关节正位X线片，显示髌骨向外侧移位；C.术前左侧髌骨轴位X线片，显示髌股关节改良Iwano分期Ⅲ期，髌股关节外侧间隙消失，骨赘形成，髌骨向外侧倾斜并移位；D.术后第2天左膝关节侧位X线片，显示髌骨位置良好；E.术后6周左侧髌骨轴位X线片，显示髌骨为WibergⅡ型，髌股关节改良Iwano Ⅱ期，髌股关节外侧间隙恢复，髌骨外侧倾斜和移位较术前改善，未见髌骨脱位 图2 患者，女，48岁，左侧髌股关节炎(改良IwanoⅢ期)，采用髌骨外侧关节面成形联合外侧松解术治疗 A.术前下肢负重位全长X线片，显示左下肢膝关节外翻3°；B.术前左膝关节侧位X线片，显示无高低位髌骨，髌股关节间隙消失，髌骨骨赘形成；C.术前左侧髌骨轴位X线片，显示髌骨为Wiberg Ⅲ型，髌股关节外侧间隙消失，骨赘形成，髌骨向外侧倾斜移位；D.术后第2天左膝关节正、侧位X线片，显示髌骨位置良好；E.术后6周左侧髌骨轴位X线片，显示髌骨为Wiberg Ⅰ型，髌股关节改良Iwano Ⅱ期，髌股关节外侧间隙恢复，未见髌骨脱位 图3 患者，女，70岁，右侧髌股关节炎(改良IwanoⅢ期)，采用髌骨外侧关节面成形联合外侧松解术治疗 A.术前下肢负重位全长X线片，显示双下肢力线良好；B.术前右膝关节侧位X线片，显示无高低位髌骨，髌股关节间隙消失，髌骨大量骨赘形成；C.术前右侧髌骨轴位X线片，显示髌骨为Wiberg Ⅲ型，髌股关节外侧间隙消失，骨赘形成，髌骨向外侧移位；D.术后第2天右膝关节侧位X线片，显示髌骨位置良好；E.术后6周右侧髌骨轴位X线片，显示髌股关节改良Iwano Ⅱ期，髌股关节外侧间隙恢复，未见髌骨脱位 图4 患者，男，53岁，左侧髌股关节炎(改良IwanoⅢ期)，采用髌骨外侧关节面成形联合外侧松解术治疗 A.术前下肢负重位全长X线片，显示双下肢力线良好；B.术前左膝关节侧位X线片，显示无高低位髌骨，髌股关节间隙狭窄，髌骨骨赘形成；C.术前左膝关节CT，显示髌股关节间隙消失，髌骨向外侧移位并倾斜，骨赘形成；D.术后第2天左膝关节正、侧位X线片，显示髌骨位置良好，髌股关节改良Iwano Ⅱ期，未见髌骨内外侧脱位

3.2 手术优势髌骨外侧关节面成形联合外侧松解术是一种简单、微创、容易推广的手术方式。Sanchis-Alfonso et al[6]研究发现，89%的孤立性髌股关节炎发生在髌骨外侧，适合采用髌骨外侧关节面成形联合外侧松解术。特别在年轻患者中，髌骨外侧关节面成形联合外侧松解术可以获得良好和可靠的临床疗效，同时还能将行全膝关节置换术往后推迟至少5年。刘效仿 等[7]采用髌骨外侧关节面成形联合外侧松解术治疗髌股关节炎，术后膝关节疼痛程度明显缓解，而且最大限度地保留了髌骨功能。Wang et al[8]对髌骨外侧关节面成形联合外侧松解术治疗髌股关节炎的5年随访结果显示，膝关节疼痛显著缓解，膝关节功能明显改善，同时还指出该手术可作为全膝关节置换术的替代手术或前期手术。本研究中，末次随访时患者症状明显改善，临床影像学评估以及髌股关节、膝关节评分均满意，分析其原因：① 矫正和改善了髌骨的运动轨迹，可预防髌骨进一步向外移位和倾斜，减轻了外侧撞击、外侧紧张引起的疼痛；② 调整了髌骨的应力分布，有效恢复了髌股对合、改善外侧髌股间隙；③ 髌骨周围去神经化利于缓解膝关节疼痛。

3.3 手术体会髌骨外侧关节面成形联合外侧松解术包括3个步骤：① 髌骨外侧关节面部分切除成形术；② 外侧关节囊Z形延长松解术；③ 髌骨周缘去神经化处理。目前髌骨外侧关节面切除的范围尚未达成共识。López-Franco et al[9]将髌骨外侧关节面的27%切除，10年随访结果发现可以有效实现髌股关节的减压。本研究中，外侧关节面成形范围限制在1/4髌骨外侧关节面以内(不包括骨赘)，以确保髌骨的功能完整性，不会影响伸膝装置以及发生术后伸膝无力，使患者术后恢复较快，不影响日后行其他膝关节手术。