经伤椎短节段椎弓根螺钉固定术在脊柱骨折患者治疗中的应用研究

雷卫军，张景涛，周广伟，汪来杰

（淮安市洪泽区人民医院骨科，江苏 淮安 223100）

脊柱骨折是临床骨科的常见疾病，多由间接或直接暴力作用而引发，可损伤脊柱神经功能，严重者甚至可出现截瘫症状，影响患者生活质量。临床上多采用手术方式对脊柱骨折患者进行治疗，其中跨伤椎椎弓根螺钉固定术是较为传统的治疗方式，其可以快速复位骨折部位，促进脊柱形态恢复，但术后易出现矫正度丢失、固定失效等并发症，远期疗效不理想[1]。经伤椎短节段椎弓根螺钉固定术属于一种新型的手术方式，其采用连续复位固定，可有效降低伤椎的悬挂效应，促使固定成功率得以提高；同时其选用的椎弓根螺钉可形成支点，通过连接杆牵拉作用，促使压缩伤椎复位，进而促进患者病情康复[2]。本研究旨在探讨经伤椎短节段椎弓根螺钉固定术对脊柱骨折患者脊髓功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取淮安市洪泽区人民医院2018年8月至2020年7月收治的90例脊柱骨折患者，按照随机数字表法分为对照组（45例）和观察组（45例）。对照组患者中男性24例，女性21例；年龄28～69岁，平均（46.93±10.56）岁；致伤原因：挤压伤13例，车祸伤14例，高处坠落伤18例；美国脊髓损伤协会（ASIA）[3]分级：D级26例，E级19例；损伤节段：T106例，T119例，T1215例，L17例，L28例。观察组患者中男性26例，女性19例；年龄29～71岁，平均（47.15±11.03）岁；致伤原因：挤压伤14例，车祸伤12例，高处坠落伤19例；ASIA分级：D级24例，E级21例；损伤节段：T105例，T118例，T1216例，L18例，L28例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《外科学：第8版》[4]中关于脊柱骨折的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；经CT、X线片等影像学检查显示单节段椎体骨折，且单侧或双侧椎弓根完整者；具有手术指征者等。排除标准：病理性骨折者；合并骨质疏松者；重要器官功能严重不全者；多节段椎体骨折者等。本研究经淮安市洪泽区人民医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均自愿签署知情同意书。

1.2 手术方法 对照组患者行跨伤椎椎弓根螺钉固定术：全身麻醉，行俯卧位，以伤椎为中心，于脊柱后正中入路作手术切口，逐层切开，剥离椎旁肌，使伤椎及邻近正常椎体的棘突、椎板、关节突充分暴露，根据Magerl法或人字嵴顶点法明确椎弓根螺钉进针位置，并于伤椎相邻的正常椎体椎弓根处钻孔，后在C臂X线机透视下明确椎弓根钉位置，置入4枚合适的长度椎弓根螺钉，依据伤椎前缘压缩程度预弯连接杆，并放置连接杆，在C臂X线机透视下撑开连接杆以间接复位，伤椎锥体高度、椎间隙高度、脊柱生理曲度恢复后，将尾帽拧紧；存在神经压迫症状的患者，可切除后路椎板以减压，行脊髓、神经根探查，解除压迫状态，使用氯化钠溶液冲洗切口后，留置引流管，并逐层缝合切口。观察组患者行经伤椎短节段椎弓根螺钉固定术：全身麻醉，行俯卧位，以伤椎为中心，于脊柱后正中入路作手术切口，逐层切开，剥离椎旁肌，使伤椎及邻近正常椎体的棘突、椎板、关节突充分暴露，于伤椎椎弓根上采用Magerl法或人字嵴顶点法明确椎弓根螺钉进针位置，并在伤椎锥体与邻近正常锥体椎弓根处钻孔，分别置入椎弓根螺钉，需确保伤椎椎弓根螺钉尾部高于邻近椎弓根螺钉，后安装连接杆，确保长度适宜；先将下位正常椎体椎弓根螺钉尾帽锁紧，在其与伤椎椎弓根间撑开，锁紧；后以伤椎椎弓根螺钉作为支撑点，在上位椎、伤椎椎弓根间进行纵向撑开，并锁紧，存在神经压迫症状患者可进行后路椎板减压，使用氯化钠溶液冲洗切口后，留置引流管，并逐层缝合切口。两组患者均于术后随访1年。

1.3 观察指标 ①手术相关指标、视觉模拟疼痛量表（VAS）[5]评分。观察并记录两组患者手术时间、术中失血量、住院时间及术前、术后7 d VAS评分，其中VAS评分分值范围为0～10分，得分越高，表示患者疼痛越严重。②术前、术后1年伤锥前缘高度、Cobb角。根据CT影像学检查结果进行评估。③脊髓损伤（Frankel）[6]分级。采用Frankel分级评价两组患者术前、术后1年脊髓功能，其中全瘫痪判定为A级；没有运动功能，但保有残留感觉判定为B级；肢体保有部分无价值的活动判定为C级；未完全瘫痪，患者可以行走判定为D级；没有瘫痪、基本正常判定为E级。④并发症发生情况。观察并记录两组患者术后椎弓根螺钉断裂、切口感染及内固定松动等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0统计软件分析数据，计数资料、计量资料分别以[例(%)]、(±s)表示，分别采用χ2、t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标、VAS评分 与术前比，术后7 d两组患者VAS评分均显著降低，且观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者手术相关指标、VAS评分比较( ±s)

表1 两组患者手术相关指标、VAS评分比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL) 住院时间(d) VAS评分(分)术前 术后7 d对照组 45 139.89±22.35 292.34±41.26 15.89±5.02 7.89±1.24 4.96±1.11*观察组 45 141.02±23.54 293.59±42.69 16.47±5.11 7.48±1.33 3.03±0.79*t值 0.234 0.141 0.543 1.513 9.503 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 伤锥前缘高度、Cobb角 与术前比，术后两组患者伤锥前缘高度均显著升高，且观察组高于对照组；与术前比，术后两组患者Cobb角均显著缩小，且观察组显著小于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者伤锥前缘高度、Cobb角比较(±s)

表2 两组患者伤锥前缘高度、Cobb角比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。

组别 例数 伤锥前缘高度(%) Cobb角(°)术前 术后1年 术前 术后1年对照组 45 64.11±10.32 86.33±5.31*20.03±1.11 10.56±1.36*观察组 45 64.58±10.06 92.14±5.94*20.42±1.25 8.29±1.03*t值 0.219 4.892 1.565 8.926 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 Frankel分级 与术前比，术后1年观察组患者Frankel分级中A～B级患者占比显著降低，E级患者占比显著升高；且术后1年观察组患者Frankel分级中C～D级患者占比显著低于对照组，E级患者占比显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者Frankel分级比较[例(%)]

2.4 并发症 术后两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

2.5 典型病例手术前后影像学特征分析 某患者，男性，42岁，高处坠落致L2椎体爆裂骨折，疼痛剧烈，活动明显受限，经X线检查显示，伤椎明显压缩，见图1-A；全麻下行经伤椎短钉固定，术后1年X线检查显示，复位满意，功能良好，经X线检查椎体高度恢复正常，见图1-B。某患者，女性，53岁，高处坠落致T12椎体骨折，疼痛剧烈，活动明显受限，经X线检查显示伤椎明显压缩，见图2-A；全麻下行跨伤椎椎弓根螺钉固定，术后1年X线检查显示，复位满意，功能良好，经X线检查椎体高度恢复正常，见图2-B。

图1 行经伤椎短钉固定手术前后X线表现

图2 行跨伤椎椎弓根螺钉固定手术前后X线表现

3 讨论

脊柱骨折发生率在全身骨折中的占比较高，其中T11～L2椎体处于胸椎与腰椎的移行区域，因为缺乏相对应的肋横突关节及胸肋关节保护，导致局部应力较为集中，极易引发骨折。跨伤椎椎弓根螺钉固定术是临床上治疗脊柱骨折的经典手术方式，可以快速重建脊柱，促进其稳定性及功能性的恢复，缓解不适，但采用该手术方法治疗对脊髓神经功能的恢复效果欠佳，且其在伤锥上下邻近椎体置入锥钉，形成不稳定的四边形，长期作用下，锥钉易松动，甚至断裂，预后不佳[7]。

由于骨折时伤锥的支点遭受损坏，在椎体进行复位时，需要提供椎体一个后壁支撑点，经伤椎短节段椎弓根螺钉固定术经伤锥进行置钉，并将其作为复位的支撑点，进而使得脊柱形成一个较为稳固的三角形状，不仅可以纠正骨折椎体后突的畸形状态与水平移位，还可以对伤锥保持一个向前的推力作用，对骨折进行复位，进而可以避免牵连周围正常椎间盘，有利于保持内固定的悬挂效应；同时可有效减少由于固定不稳导致的内固定失败，最大程度地保持脊柱力学结构的稳定性，促进康复[8]。本研究结果显示，两组患者手术时间、术中出血量、住院时间及并发症总发生率比较，差异均无统计学意义，提示与跨伤椎椎弓根螺钉固定术相比，经伤椎短节段椎弓根螺钉固定术并不会延长脊柱骨折患者的手术时间及住院时间，且不会增加术中出血量与术后并发症发生情况，安全性良好。

脊柱骨折易导致脊柱高度降低，由于患者脊柱失去原有形态，导致脊柱矢状面Cobb角度变大，骨折部位易对椎管内神经造成压迫，引发神经功能受损，导致患者的疼痛感升高。经伤椎短节段椎弓根螺钉固定术其力学功能性较好，不仅可以对骨折部位解剖后实施复位，还可以增加抗轴旋转能力，进而更有利于促进椎体的生理高度的恢复；同时可以减轻对神经管道的压迫力，促进脊柱正常序列的恢复，重建脊柱形态，进而改善并保持椎体高度及Cobb角，促进神经功能的恢复，减轻患者的疼痛，远期疗效较佳[9-10]。本研究结果显示，术后1年，观察组患者伤椎前缘高度显著高于对照组，Cobb角显著小于对照组，Frankel分级恢复情况优于对照组，VAS评分显著低于对照组，提示经伤椎短节段椎弓根螺钉固定术可以更有效地改善脊柱骨折患者的伤椎前缘高度及Cobb角，促进神经功能的恢复，减轻疼痛，远期疗效显著。

综上，与跨伤椎椎弓根螺钉固定术相比，经伤椎短节段椎弓根螺钉固定术可以更有效地改善脊柱骨折患者的伤椎前缘高度及Cobb角，恢复伤椎结构与功能，减轻疼痛，安全性较高，远期疗效显著，值得临床推广应用。