胺碘酮联合直流电复律在室性心动过速患者中的应用研究

陈志亮

[南方医科大学顺德医院（佛山市顺德区第一人民医院）急诊科，广东 佛山 528300]

室性心动过速指发生在希氏束分叉以下的束支、心肌传导纤维、心室肌的快速性心律失常，其常发生于器质性心脏病患者，患者常表现为心慌、胸闷、晕厥、胸痛等症状，且该病对血流动力学影响大，如不及时转复，可诱导房颤、心功能不全，严重时甚至导致死亡，因此需有效及时终止室性心动过速。室性心动过速发病后往往需要使用电复律才能够终止，其中直流电复律为《室性心动过速基层诊疗指南（2019年）》[1]重点推荐的急救手段，然而直流电复律可引发一系列不良反应。普罗帕酮为广谱高效膜抑制性抗心律失常药，其主要通过抑制钠通道，延长钠通道再激活时间，从而延长心房肌、心室肌等有效不应期，达到复律效果，但作用效果持续时间较短[2]。胺碘酮是一种常用的Ⅲ类抗心律失常药物，同时具有轻度Ⅰ、Ⅱ类抗心律失常药的性质，该药物能够有效阻滞钠、钙离子通道，从而延长心房肌、心室肌等有效不应期，同时还能够改善心动过速中发生的冲动异常和传导异常，复律效果显著[3]。本文旨在探讨胺碘酮联合直流电复律在室性心动过速患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析南方医科大学顺德医院（佛山市顺德区第一人民医院）2019年1月至8月收治的60例室性心动过速患者的临床资料，依据治疗方法分为普罗帕酮组和胺碘酮组，各30例。普罗帕酮组患者中男性20例，女性10例；年龄18～88岁，平均（53.96±13.00）岁；室性心动过速发作时心率150～200次/min，平均（175.50±21.34）次/min；持续时间40～120 min，平均（80.52±32.22） min。胺碘酮组患者中男性21例，女性9例；年龄22～84岁，平均（54.80±14.50）岁；室性心动过速发作时心率155～200次/min，平均（177.43±20.50）次/min；持续时间42～121 min，平均（81.50±31.51） min。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P＞ 0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《室性心律失常中国专家共识》[4]中室性心动过速的诊断标准者；非尖端扭转型室性心动过速者；对研究中的药物具有良好的耐受性者等。排除标准：病态窦房结综合征者；影像学检查提示心房内存在血栓且未经过系统抗凝治疗者；未纠正的低钾血症者；植物生存状态者等。本研究经院内医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法 两组患者入院后常规进行吸氧、心电监护并建立静脉通路。对照组患者给予盐酸普罗帕酮注射液（华润紫竹药业有限公司，国药准字H11020468，规格：5 mL∶17.5 mg），将70 mg本品加入到20 mL 5%葡萄糖注射液中混匀后于10 min内静脉推注完毕，若患者恢复窦性心律则停药；若用药后10 min室性心动过速未改善，则重复用药1～2 次，用药后仍然无效，则进行直流电复律。观察组患者给予盐酸胺碘酮注射液[SANOFI WINTHROP INDUSTRIE，注册证号J20180044，规格：3 mL∶0.15 g]治疗，将0.15 g盐酸胺碘酮注射液加入到20 mL 5%葡萄糖注射液中混匀后缓慢静脉推注，10 min内完成给药，若10 min后未复律，则第2次追加给药，剂量及给药方法同前，总用药剂量控制在2 g以内。直流电复律方法：协助患者仰卧于病床上，使用除颤监护仪（荷兰飞利浦公司，型号：M3536A），常规连接心电设备，实施麻醉，选择R波较高导联后对示波进行仔细观察。非室颤的患者采取同步直流电复律，能量控制在100～150 J，室颤患者则采取非同步直流电复律，能量控制在200～360 J，若患者未转复可重复电击，但电击次数应在3次以内。两组患者治疗后均随访3个月。

1.3 观察指标 ①比较两组患者急性期电复律成功率、3个月内室性心动过速复发率及复律时间。急性期电复律成功率：心电监护示转为窦性心律，心率70 次/min；复律时间指用药开始至室性心动过速终止时间。②比较两组患者治疗前、治疗后3个月窦性心律维持效果。使用三道心电图机（上海光电医用电子仪器有限公司，型号：ECG-2150）检测最大P波时限、P波离散度。③比较两组患者治疗前后左心功能。左心功能包括左心室射血分数、左心室内径，使用数字无创心功能检测仪（天津万安康泰医疗科技有限公司，型号：WA-850）进行检测。④比较两组患者治疗后不良反应发生情况，包括头晕、低血压、房室传导阻滞、心房颤动等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验，计量资料以(±s)表示，行t检验。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性期电复律成功率、3个月内室性心动过速复发率、复律时间 胺碘酮组患者复律时间显著短于普罗帕酮组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），而两组患者急性期电复律成功率、3个月内室性心动过速复发率相比，差异均无统计学意义（均P＞ 0.05），见表1。

表1 两组患者急性期电复律成功率、3个月内室性心动过速复发率、复律时间比较

2.2 窦性心律维持效果 与治疗前比，治疗后3个月两组患者最大P波时限、P波离散度均显著缩短，且胺碘酮组均显著短于普罗帕酮组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表 2。

表2 两组患者窦性心律维持效果比较( ±s , ms)

表2 两组患者窦性心律维持效果比较( ±s , ms)

注：与治疗前比，*P ＜ 0.05。

组别 例数 最大P波时限 P波离散度治疗前 治疗后3个月 治疗前 治疗后3个月普罗帕酮组 30 98.32±2.38 84.35±2.64* 48.39±1.88 39.24±1.56*胺碘酮组 30 98.30±2.35 80.00±2.50* 48.35±1.85 35.80±1.45*t值 0.033 6.553 0.083 8.847 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 左心功能 与治疗前比，治疗后两组患者左心室射血分数均显著升高，且胺碘酮组显著高于普罗帕酮组，两组患者左心室内径均显著缩小，且胺碘酮组显著小于普罗帕酮组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表3。

表3 两组患者左心功能比较( ±s)

表3 两组患者左心功能比较( ±s)

注：与治疗前比，*P ＜ 0.05。

组别 例数 左心室射血分数(%) 左心室内径(mm)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后普罗帕酮组 30 48.55±2.62 55.62±3.50*58.80±4.20 45.34±3.16*胺碘酮组 30 48.50±2.50 58.50±3.12*57.85±4.25 40.89±3.11*t值 0.076 3.364 0.871 5.497 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反应 治疗后胺碘酮组患者不良反应总发生率显著低于普罗帕酮组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应比较[例(%)]

3 讨论

室性心动过速发生机制包括折返机制、触发机制及自律性增高，其中以折返机制为主，产生折返运动的电生理病理性基础为浦肯野纤维或局部心室肌的传导速度与不应期存在差异，对于折返机制所致室性心动过速，心室内超速起搏能够侵入折返环，使环路部分处于不应期，心动过速便会终止。直流电复律治疗异位快速性心律失常的效果最为理想，直流电复律能够通过瞬间电击使绝大部分心肌同时除极、破坏折返环路，延长心肌的有效不应期，最终达到使心律失常转变为窦性心律的目的[5]。然而直流电复律的不足之处同样明显，如给室性心动过速患者皮肤带来损伤、诱发缓慢性心律失常、引起心肌组织损伤甚至是心肌梗死[6]。普罗帕酮属于Ⅰ c类抗心律失常药，其能够延迟心肌传导纤维、房室旁路的前向、后向传导，有效降低心肌兴奋性，延长动作电位与有效不应期时间，从而提高心肌细胞阀电位，降低自律性，且具有起效迅速的特点，但作用效果持续时间较短，且过量使用可产生负性肌力作用，严重时可抑制左心室功能[7]。

胺碘酮能够通过延长心房、房室结及心室的动作电位和有效不应期的时间，减慢整个传导时间，从而降低心率；胺碘酮为临床中较为常用的多离子通道阻滞剂，能够有效阻滞钠通道，但却并未有Ⅰ类药物的抗心律失常的不足，使用过程中既不会增加患者死亡风险，又不会干扰心功能的正常运转，且该药物由于作用较快，能快速改善心律失常，对血流动力学影响较小；此外，胺碘酮还具有与β受体阻滞剂相类似的抗心律失常作用，延长动作电位时程而不增加心室复极离散度[8]。最大P波时限与房内和房间传导阻滞呈正相关，而P波离散度指同步记录12导联心电图中，不同导联测定的P波最大时限和最短时限的差值，能够反映心房非均质电活动的离散程度，其水平升高表明心房内存在非均质性电互动，进而引发心律失常。本研究中，胺碘酮组患者复律时间显著短于普罗帕酮组，治疗后3个月胺碘酮组患者最大P波时限、P波离散度均显著短于普罗帕酮组，而两组患者急性期电复律成功率、3个月内室性心动过速复发率相比，差异均无统计学意义，表明胺碘酮和普罗帕酮治疗室上性心动过速均能有效恢复窦性心律，但相较于普罗帕酮，胺碘酮能够缩短患者复律时间、最大P波时限及P波离散度，提高窦性心律维持效果。

左心室射血分数、左心室内径是评价患者左心收缩功能的重要指标，内径过大、射血分数降低则提示患者心脏收缩能力下降，从而降低心排血量，心电活动异常，进而导致心律失常。胺碘酮能够通过扩张冠状动脉，对抗心肌缺血、扩张血管壁，从而改善血液循环，改善心肌缺血缺氧，提高回心血量，不仅能够促进左心功能维持正常运转，还能够保护心肌细胞膜、降低心肌耗氧量，且室性心动过速患者恰恰普遍存在心脏基础疾病，而胺碘酮受严重心脏基础疾病的影响更小，患者耐受性更高，具有较好的用药安全性[9]。本研究结果显示，治疗后3个月胺碘酮组患者左心室射血分数显著高于普罗帕酮组，左心室内径显著小于普罗帕酮组，不良反应总发生率显著低于普罗帕酮组，表明相比于普罗帕酮，胺碘酮提高室性心动过速患者左心功能的效果更明显，且安全性更高。

综上，相比于使用普罗帕酮，使用胺碘酮联合直流电复律能够显著缩短室性心动过速患者复律时间、最大P波时限及P波离散度，提高窦性心律维持效果，提高左心功能，且安全性较高，值得在急救工作中推广使用。