输尿管软镜碎石术Ⅰ期治疗上尿路结石的疗效分析

廖开森 蔡琦 曹俊杰 陈静 任黎刚

上尿路结石包括肾结石和输尿管结石，常见治疗方法有保守排石、体外冲击波碎石术（ESWL）、开放取石、输尿管镜碎石术（URL）、经皮肾镜碎石术（PCN）。输尿管镜碎石术因创伤小、可重复操作等优点被患者所广泛接受。输尿管镜分为输尿管硬镜及输尿管软镜，对于输尿管上段及肾结石则需选择输尿管软镜碎石。由于输尿管软镜置入前需放置输尿管软镜鞘，大部分患者因输尿管较窄需Ⅰ期留置双J管2周预先扩张输尿管，再行Ⅱ期输尿管镜碎石术。随着输尿管镜手术越来越成熟，医师的手术技巧不断提高，可直接行Ⅰ期输尿管软镜碎石术，提高患者的满意度。本文探讨输尿管软镜碎石术（f-URL）Ⅰ期治疗上尿路结石的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年1月至2018年12月本院402例上尿路结石患者的临床资料，其中237例患者行Ⅰ期碎石，165例患者行Ⅱ期碎石。纳入标准：（1）术前B超、CT等影像学检查确诊为肾、输尿管上段结石；（2）1.0 cm≤结石长径≤2.0 cm；（3）无发热等全身炎症反应综合征表现；（4）尿白细胞及尿培养阴性。排除标准：（1）术中导丝进入输尿管后即见脓性尿液涌出；（2）严重髋关节病变，完全无法摆截石位；（3）严重尿道狭窄或输尿管狭窄；（4）存在严重心肺疾病、糖尿病等明显手术禁忌证。

1.2 方法 所有患者入院后予抗炎、解痉等对症治疗，并完善B超、CT检查及术前肾功能评估。Ⅰ期碎石组：气管插管全身麻醉，取截石位，常规消毒铺巾，输尿管硬镜监视下找到输尿管开口，导丝进入输尿管内，在导丝引导下输尿管硬镜进入输尿管上段，如为输尿管上段结石，尽量将结石推入肾盂，留置斑马导丝，退镜，循导丝放置输尿管软镜鞘（12/14F），换电子输尿管软镜通过软镜鞘进入输尿管上段及肾盂，寻找到结石，予钬激光击碎结石，套石网篮套取较大结石碎片，退出软镜，沿鞘放置导丝，导丝在位后退出软镜鞘，沿导丝常规留置F6双J管1根。手术时间严格控制在2 h内，术后第1天拍卧位腹平片查看双J管位置，术后2周拔除双J管，术后2个月复查泌尿系CT。Ⅱ期碎石组：气管插管全身麻醉，取截石位，常规消毒铺巾，输尿管硬镜监视下找到输尿管开口，导丝进入输尿管内，沿导丝常规留置F6双J管1根。术后拍卧位腹平片查看双J管位置。2周后行Ⅱ期输尿管软镜碎石，碎石方法同Ⅰ期碎石组。

1.3 观察指标 观察比较两组手术时间、碎石成功率、净石率、并发症发生率、总住院时间、总住院费用等。其中并发症包括感染性发热、输尿管损伤、石街形成、输尿管狭窄。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各指标比较 Ⅰ期碎石组中老年患者、有生育史女性、有排石史及输尿管镜手术史的患者Ⅰ期碎石成功率较高，而＜30岁年轻患者特别是肥胖患者Ⅰ期碎石率成功率较低。见表1。

表1 两组患者各指标比较

2.2 两组患者术后并发症比较 见表2。

表2 两组患者术后并发症比较（n）

3 讨论

随着临床手术经验的不断积累，越来越多的泌尿外科医师能够熟练掌握输尿管软镜技术，可以从容施行Ⅰ期输尿管软镜碎石术，从而省掉预留双J管这一步骤。一般情况下，7-8/9.5-12F输尿管硬镜如能顺利进入输尿管上段，输尿管软镜操作鞘也能置入成功，输尿管软镜碎石术便可进行。2016年AUA 指南并不推荐术前常规预置双J管，证据水平为 B 级，因术前留置双J 管会增加手术费用以及降低生活质量。Ⅰ期双J管预留期间较多患者会出现不同程度的并发症，包括肉眼血尿、尿路刺激征等，甚至个别患者会出现发热［1-2］，Ⅱ期碎石过程中在输尿管软镜下可见肾盂内血凝块、黏膜水肿等影响视野。MADEC等［3］研究发现输尿管软镜钬激光碎石术可简化术前操作，无需常规放置双J管，Ⅰ期手术的成功率及结石清除率并无明显下降，临床效果肯定。

本资料结果显示，Ⅰ期碎石组和Ⅱ期碎石组手术时间差异无统计学意义。导致手术时间较长的患者主要集中在结石负荷大、质地硬。肾盂-肾下盏漏斗部夹角（IPA）较小的患者碎石成功率低。JESSEN等［4］发现 IPA＜30°不利于对肾下盏结石的操作，最终延长该例患者手术时间甚至碎石失败。Ⅰ期碎石组因输尿管偏窄置入输尿管镜鞘失败导致Ⅰ期碎石失败，需置入双J管准备Ⅱ期碎石。还有进输尿管口也需要一定的技巧，部分医师在这一步发现输尿管口偏窄，输尿管硬镜无法进入输尿管就直接沿导丝留置输尿管双J管拟Ⅱ期碎石，有较多患者仅输尿管口狭窄，输尿管硬镜突破输尿管口后见输尿管腔增粗，输尿管硬镜可顺利到达输尿管上段，从而判断可以放置输尿管软镜鞘实施Ⅰ期输尿管软镜碎石术。只要导丝留置到位，可以尝试突破输尿管口，通过旋转、倒置输尿管硬镜头端，多次进镜失败再考虑Ⅱ期碎石，有时进输尿管口需要技巧。如输尿管末端角度太大，导丝也无法拐弯置入输尿管内，多次导丝试探后输尿管口有撕裂、黏膜夹层、穿孔等，导丝仍不在位，这个时候要沉着冷静，可以用电切镜电切，每一刀要切薄一点，见到凸起红润的管状小孔，一般是正常输尿管腔道，导丝可顺利进入从而成功进行Ⅰ期输尿管软镜碎石术。同时，从Ⅰ期置入软镜鞘成功并完成碎石的患者中发现，其中部分患者Ⅰ期碎石成功率较高，分析原因可能与长期排尿阻力增加致输尿管慢性扩张管腔增粗有关。有生育史女性，输尿管管腔较粗，可能与孕激素扩张松弛输尿管平滑肌有关。Ⅰ期碎石未成功的31例患者中，＜30岁年轻患者占81%，特别是肥胖患者Ⅰ期碎石率成功率较低。主要是输尿管偏细无法置入输尿管软镜鞘。两组净石率差异无统计学意义，未完全排净的结石主要集中在肾下盏，肾盂-肾下盏漏斗部夹角（IPA）较小的患者。李武学等［5］研究报道肾盏与肾盂长轴的最小夹角（IPA）对 f-URL 清石成功率有影响。输尿管硬镜直视下发现局部明显狭窄，旋转推进过程仍然困难，表明患侧输尿管内腔细小或有“抱镜”情况出现，不可暴力推进，否则有可能导致输尿管撕脱。术中水压管理也非常重要，视野清晰的情况下进水量可调小，术中关注软镜鞘出水是否通畅，如无出水则尽早结束手术，肾盂内压过高则术后感染性发热可能性增加。输尿管狭窄与置鞘损伤输尿管、激光烧灼有关，还与结石梗阻时间长，长时间局部刺激引起息肉增生有关。激光碎石时要保证有进出水，良好水循环可降低局部温度，从而减少激光热损伤导致的输尿管狭窄，同时输尿管上段结石最好推入肾盂后行钬激光碎石术。如有狭窄可能，则双J管留置时间应延长，甚至3个月，拔管后告知患者每3个月至泌尿科门诊复查B超，防止输尿管狭窄导致慢性肾积水最终致慢性肾功能衰竭。由于尿石症10年复发率达50%，因此定期复查非常重要。石街的形成与结石负荷有关，结石负荷越大形成石街可能性越大，结石负荷大的患者拔管前应做CT平扫，查看结石残留情况，如有石街形成可能，则可在拔管时清除结石。总住院时间及住院费用Ⅰ期碎石组较Ⅱ期碎石组有优势，因Ⅱ期碎石组需Ⅰ期留置双J管，部分患者Ⅰ期行无痛双J管留置，则需住院1～2 d，2周后Ⅱ期碎石，增加住院时间及费用。

综上所述，输尿管软镜碎石术Ⅰ期治疗上尿路结石的疗效可靠，通过术前分析，有选择的对患者进行Ⅰ期碎石，既减少患者留置双J管的时间，又缩短住院时间，节省医疗费用。