纤支镜辅助经皮气管切开对抗血小板治疗神经重症患者的救治疗效

张敏

广东三九脑科医院重症医学科，广州 510510

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）背景下，重症患者气道管理是每位医护关注的重点。神经重症患者往往合并呼吸窘迫综合征（ARDS）、异常通气等呼吸系统问题，建立适合的人工气道同时减少操作带来的感染风险至关重要［1］。气管切开术可通过缩短人工气道死腔、减少长期气管插管并发症等作用，改善肺通气、增加脑供氧。传统开放式气管切开术暴露风险极大，而重重防护下术者触感的削弱、视野的模糊都给经皮气管切开术（PDT）带来更多隐患，穿刺移位、过深都将使原来不乐观的病情雪上加霜［2］。特别对于神经重症监护室里接受抗血小板治疗的患者，如何选择高效率、低风险的术式是一直被讨论的话题。本科在COVID-19 时期，严格疫情防控基础上积极探索纤维支气管镜（纤支镜）辅助经皮气管切开术（PDT-FOB），一定程度上减少了直接暴露风险，还降低了并发症发生。现报道分析如下，以期为提高神经重症患者的救治技术提供可靠的科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2020年1月至7月在广东三九脑科医院重症医学科住院的接受抗血小板治疗后行PDT的患者共42例。本研究经广东三九脑科医院医学伦理委员会审批，所有数据均取得患者家属知情同意。排除标准：年龄＜18 岁或＞60 岁，存在气管切开禁忌证，曾行抗凝治疗，合并脓毒血症、血友病等可能影响凝血功能疾患，难以纠正的呼吸衰竭或循环衰竭，颈部解剖异常（包括颈部局部软组织感染、巨大甲状腺、接受过任意一种气管切开术、颈部或咽部占位性病变、颈椎骨折）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 COVID-19疫情下，侵入性操作均按照三级防护标准。PDT 组采用经皮钳扩气管切开术。PDT-FOB 组在前者基础上，在退管、穿刺及拔除气管套管过程中加以纤支镜直视辅助，并评估气道后壁损伤、气道内血痂情况。

1.2.2 分组 首先根据术式选择分为PDT 组和PDT-FOB 组，分析术中及术后情况差异。然后根据救治疗效分为满意组及非满意组。满意组符合条件：术中无痰液飞溅导致术者防护装备受直接污染、一次穿刺成功并置管、手术操作时间≤20 min、不需要转介至传统开放气管切开术，术后无切口渗血需处理、切口感染、气胸、皮下气肿；其余为非满意组。

1.3 观察指标 （1）收集患者临床资料（年龄、性别、基础疾病、抗血小板治疗病因及药物种类、凝血指标、气管切开术式）；（2）收集患者术中情况（痰液飞溅、一次穿刺成功、手术时间、转传统切开术、气道后壁损伤、气道内血痂）；（3）收集患者术后并发症（需处理的切口渗血、切口感染、气胸、皮下气肿）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析处理，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例（%）表示，行χ2检验。采用二元logistic回归分析探讨影响抗血小板治疗患者PDT 救治疗效的相关因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PDT 组及PDT-FOB 组围术期并发症情况比较围术期观察发现，两组患者在术中气道后壁损伤、气道内血痂及术后切口感染方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其余指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 PDT组及PDT-FOB组患者围术期并发症情况比较[例（%）]

2.2 满意组及非满意组临床资料比较 满意组及非满意组患者的年龄、性别、基础疾病、抗血小板治疗病因及凝血相关指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而满意组抗血小板药物种类及气管切开术式与非满意组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 满意组及非满意组患者临床资料比较

2.3 抗血小板治疗者经皮气管切开疗效的影响因素根据临床资料比较的单因素分析结果，将抗血小板药物种类及气管切开术式纳入logistic 回归分析，结果双联抗血小板是救治欠佳的危险因素（P＜0.05），而PDT-FOB 提高其救治疗效（P＜0.05）。见表3。

表3 logistic回归分析42例抗血小板治疗患者PDT疗效的影响因素

3 讨 论

COVID-19 疫情发展迅猛，且无针对性药物，如何在现有的条件下将肺功能、气道管理、传染病预防三者有机结合是治疗的关键问题。同样，神经重症患者面临着中枢性及外周性呼吸衰竭的双重打击，人工气道的及时建立、正确选择可以为进一步针对性治疗争取更多时间，对于可预见长时间人工气道依赖患者及早行气管切开可改善预后［2］。然而因脑血管疾病需要抗血小板治疗的重症患者，如脑梗死、动脉瘤栓塞术后等，出血风险控制又是一个难点，国内鲜有报道。

1985 年Ciaglia 提出的经皮扩张气管切开术具有创伤小、操作简易、气道暴露风险小等优点，在重症医学领域广泛应用［3］。但疫情要求直接侵入性操作需要采取最高级别防护，护目镜、防护面屏、多层手套、防护服、隔离衣等大大削弱了操作者的视、触、听觉，日常的经皮气管切开因此也难度倍增，穿刺移位、过深、导丝弯折、置管失败及感染、气胸等并发症可能性增大［4］。实时超声虽然具备影像学辅助的优势，但对于穿刺中解剖位置的变化、穿刺是否过深等作用不大。而纤支镜直视下辅助恰好可以克服以上多个难题，特别对于穿刺点选择、穿刺深度、置管角度及深度等有直接决定作用，分泌物过多时亦可行气道内治疗［5］。本次回顾性研究发现，纤支镜辅助下经皮气管切开不仅可以有效改善痰液飞溅、出血过多、时间过长等传统气管切开术的不足，减少操作者暴露风险，且与传统PDT 相比，气道后壁损伤、气道内血痂及术后切口感染方面亦有明显改善，与国外报道结果相近［6］。分析原因是纤支镜直视下，直接避免穿刺过深损伤气道后壁，发现穿刺口位置偏移后提示调整置管角度可有效减少蛮力操作带来的术口软组织损伤及出血。

单因素及多因素logistic 回归分析发现，与单种抗血小板药物相比，双联抗血小板治疗虽然对凝血功能无直接影响，但导致的术后切口渗血及继发的切口感染恶性并发症，导致该类神经重症患者救治疗效欠佳。而德国Lüsebrink等［7］曾研究指出抗血小板下行PDT 的安全性，但神经重症患者往往合并全身脏器功能障碍、低蛋白血症等，且传统凝血指标并不足以充分反应凝血功能，而检测凝血全过程的血栓弹力图是下一步研究的方向［8］。本次研究尚有不足，由于PDT-FOB 对术者技巧要求较高，不同术者的操作数据无法达到统一标准。而回顾性研究无法进行严格指控，疫情背景下新技术的临床数据较少，且部分神经重症患者合并多种并发症也可能带来一定的统计学偏倚，需要在下一步制定规范化操作流程后，争取前瞻性研究并扩充数据量，甚至联合多中心研究。

综上，与传统PDT 相比，PDT-FOB 具有创伤小、时间短、术者暴露风险小、并发症少等优点，对于COVID-19 疫情下人工气道辅助患者有参考价值。