半肩关节置换术治疗老年肱骨近端复杂骨折的临床疗效观察

户小伟

（安阳市心血管病医院 安阳市第三人民医院骨科，河南 安阳 455000）

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈及其以上部位的骨折，其发生率在骨科全身骨折病例中，所占比例为4%～5%[1]。疼痛、关节功能受限为肱骨近端骨折的主要症状，而缓解患者疼痛、促进关节功能恢复及改善生活质量与预后为肱骨近端骨折治疗的主要目的。临床研究发现，肱骨近端骨折多好发于老年人群，故同时还可伴有骨折疏松及较大程度的骨折移位，仅采用普通钢板内固定治疗效果欠佳[2]。近年来随着生物力学研究的深入以及内固定材料的不断更新与创造，在肱骨近端骨折患者的临床治疗中，传统的钢板螺钉内固定逐渐被人工半肩关节置换术所代替。但是关于如何选取最佳的治疗方案仍存在一定议。本研究就半肩关节置换术治疗老年肱骨近端复杂骨折的临床疗效进行分析，为临床运用提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2020年1月本院收治的70例老年肱骨近端复杂骨折患者作为研究对象，根据治疗方式分为研究组（n=36）和对照组（n=34）。研究组患者男 14例，女 22例，年龄60～82岁，平均年龄74.53±2.39岁；左肱骨骨折19例，右肱骨骨折17例。对照组患者男15例，女19岁；年龄32～80岁，平均年龄74.65±2.41岁。两组患者在一般资料比较上无差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：年龄60岁及以上；所有患者均符合肱骨近端骨折明确诊断标准且经 CT检查确诊为Neer分型三部分、四部分骨折[3]；发病6h内入院就诊治疗者；临床资料无丢失正确者；所有患者均知晓本研究并签署知情同意书。

排除标准：除肱骨近端骨折外存在其他骨折或其他骨科疾病者；存在原发性肝肾功能障碍或其他器官组织疾病者；合并精神疾病未能配合完成所有治疗者；入院前6月内进行任何手术治疗者；对手术及围手术期所用药物过敏者；临床资料丢失、不准确或中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 切开复位内固定术

对照组患者接受切开复位内固定术。麻醉方式：臂丛神经阻滞或全麻，手术体位：仰卧位，伤肩垫高，手术路径选择：三角肌与胸大肌间沟。具体步骤如下：分别向外、向内牵开三角肌与胸大肌，仔细确认肱二头长头肌与大小结节的位置，以肱二头肌长头腱为标志，将三角肌下滑囊进行钝性分离，然后在C型臂下透视的指导下将骨折块进行仔细准确固定。固定好骨折块后将锁定钢板置入，近端用克氏针临时固定于结节间沟后缘10 mm，近端离肱骨大结节近端止点5 mm处，拧入近端锁定螺钉固定，再次在C型臂下透视的指导下进行确定。最后冲洗干净后放置负压引流管，逐层缝合切口。

1.2.2 半肩关节置换术

研究组患者接受半肩关节置换术：麻醉及卧位同对照组，采用三角肌胸大肌入路，沿肱骨解剖颈切开关节囊，将肱骨头及大小结节充分暴露于手术视野。小心取出粉碎的肱骨头，测量其大小，根据骨髓腔的大小逐步扩髓，安装试模。在骨髓腔内充填骨水泥，置入假体，并在大小结节与肱骨干之间植骨。用不可吸收缝线将破碎的肱骨大小结节捆扎在肱骨假体柄近端，仔细修补破损的肩袖，冲洗后放置引流管，逐层缝合伤口。所有患者术后均给予肩功能康复训练，随访6 m。

1.3 观察指标

1.3.1 临床指标观察

观察记录手术时间、术中出血量以及治疗时间。

1.3.2 临床疗效评定

临床疗效[4]：患者最后一次随访时采用Constant-Murley量表对临床疗效进行评定，该量表共包含4个项目，总分未100分，得分越高，患者临床疗效越佳。

1.3.3 生活质量评估

生活质量：患者于术前及最后一次随访时采用欧洲 5维健康量表（Euro Qol five dimensions questionnaire，EQ-5D）[5]对患者生理质量进行评估，该量表共包含5个项目，总分为15分。

1.3.4 并发症情况

观察记录并发症发生情况：包括假体松动、螺钉断裂、肱骨头缺血性坏死、术后感染、假体松动及假体周围骨折等。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS22.0软件进行统计分析，年龄、临床疗效、生活质量等计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验；性别、骨折部位及并发症等计数资料通过率或构成比表示，并采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效Constant-Murley评分比较

两组患者Constant-Murley量表中各项目评分比较均无差异，即两组患者临床疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 Constant-Murley评分比较（±SD）

表1 Constant-Murley评分比较（±SD）

组别 例 肩关节疼痛 日常生活活动 关节活动范围 肌力 总分研究组 36 9.16±2.35 12.26±2.45 26.97±4.56 15.63±4.25 64.26±12.56对照组 34 9.79±2.71 12.41±2.41 26.81±4.43 15.91±4.13 65.05±12.41

2.2 手术指标及生活质量评分比较

与对照组患者相比较，研究组患者手术、治疗所用时间均显著缩短， (P＜0.05)，而术中出血量及 EQ-5D评分未见明显差异（P＞0.05），见表2。

表2 手术指标及生活质量评分比较（±SD）

表2 手术指标及生活质量评分比较（±SD）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

组别 例 手术时间（min） 术中出血量（mL） 治疗时间（d）研究组 36 81.46±8.52* 275.89±22.67 12.59±3.61*对照组 34 102.26±8.63 280.96±23.16 14.68±3.75

2.3 生活质量比较

两组患者术后生活质量量表中各项评分均优于术前 (P＜0.05)，但组间未见明显差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组生活质量比较（±SD，分）

表3 两组生活质量比较（±SD，分）

注：与术前相比，#P＜0.05。

组别 例 行动能力 自我照顾能力 日常生活能力 疼痛或不适 焦虑或抑郁 总分术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后研究组 36 1.12±0.25 2.56±0.36#1.16±0.25 2.63±0.31#1.13±0.31 2.75±0.24#1.52±0.52 2.76±0.16#1.36±0.49 2.79±0.17#6.89±1.21 14.56±1.36#对照组 34 1.14±0.31 2.53±0.35#1.14±0.21 2.66±0.35#1.15±0.32 2.79±0.25#1.53±0.54 2.75±0.13#1.38±0.51 2.81±0.19#6.81±1.23 14.59±1.41#

2.4 并发症

术后随访通过影像学检查发现，对照组出现1例螺钉断裂、2例术后感染及1例肱骨头缺血性坏死，并发症发生率为11.11%；给予对症处理后显著好转；研究组未出现任何并发症。研究组并发症发生率明显低于对照组（χ2=4.007，P＜0.05）。

3 讨论

流行病学研究数据显示，肱骨近端骨折是老年人群中最常见且处理棘手的一类骨折[6]，且由于老年人群在发生该骨折时常处于低能量状况下，故骨折类型更多见于较为复杂的粉碎性骨折。曾有研究报道：骨折的治疗需考虑骨折部分数目、移位程度及肱骨头碎裂情况等多方面因素，因此关于此症的具体手术方案仍存在部分争议。

国际内固定研究联合会针对肱骨近端复杂骨折设计了肱骨近端锁定钢板，其原理为锁定加压钢板作为一种内固定支架，治疗肱骨近端骨折并保留肱骨头，通过钢板和螺钉锁定形成内固定结构，进而防止螺钉脱出或骨折端移位。另外一方面，锁定板近端的缝合孔在关节囊及肩袖损伤修复当中起着良好的作用，对术后骨折的愈合也具有一定的促进效果。尽管该项手术治疗方案存在诸多优势，但术后多发严重并发症仍旧为影响该术式疗效及远期预后的重要原因。

随着人工肩关节假体的改进及置换术的日趋成熟，半肩置换术为近端复杂肱骨骨折患者带来了新的选择，其适应症包括：年龄在60岁以上者；Neer四部分肱骨近端骨折，伴或不伴肱骨头脱位；骨折粉碎严重且伴有骨质疏松的Neer三部分肱骨近端骨折；肱骨头压缩骨折，累及关节面＞40%[7]。本研究结果显示，两组患者 Constant-Murley评分、术中出血量、EQ-5D评分、术前及术后生活质量评分均无明显差异，但采用半肩置换术明显缩短了手术时间和治疗时间，且并发症发生率也明显降低，由此表明：与传统切开复位内固定术相比较，半肩关节置换术并发症发生率更低，具有更好的安全性，在老年人群肱骨近端复杂性骨折中的治疗更为适用。考虑原因为：人工半肩关节置换术在缓解患者疼痛上的速度更快更明显，效果更佳；另外一方面，也避免了内固定破坏血运而可能导致骨折不愈合甚至股骨头缺血坏死的风险。但是值得注意和考虑的是：与传统切开复位内固定相比较，人工半肩关节置换术的治疗价格相对昂贵，而且术后二次翻修也是患者可能要面临的问题之一。故在肱骨近端骨折患者中，手术方式的选择应综合患者病情、家庭及机体耐受能力等情况制定个体化的安全有效治疗方案。

综上所述，切开复位锁定板内固定和半肩关节置换术疗效相近，但半肩关节置换术并发症发生率低，术后恢复快，更适合治疗老年肱骨近端复杂骨折。