彭玉教授活血通络法在小儿肺炎喘嗽中的应用

匡卜敏，彭玉，刘启艳，高娜，黄格言，庞平

小儿肺炎是指不同病原体或其他因素所引起的肺部炎症，病理变化以肺组织充血、水肿、炎症细胞浸润为主[1]。临床上肺炎以热、咳、痰、喘(促)为主要表现，归属中医“肺炎喘嗽”范畴，是全世界儿童因感染导致死亡的主要原因[2]；每年5岁以下儿童约有400万死于肺炎，国内每年约有30万左右5岁以下儿童死于肺炎[3]。因此小儿肺炎被世界卫生组织列为全球3种重要儿科疾病之一，也是我国中医儿科重点防治疾病之一。彭玉教授为第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，临床辨治小儿肺炎喘嗽善用“活血通络”法，治疗小儿肺炎喘嗽临床疗效显著，不仅缩短病程，减轻症状，促进肺部啰音消失，还能有效改善肺循环，防治肺炎转变为危急重症，笔者有幸跟师侍诊，现将导师应用从瘀从络辨治小儿肺炎喘嗽临证经验总结如下。

1 肺络气血瘀阻是肺炎喘嗽病机关键与转归基础

1.1 肺失宣肃是肺炎喘嗽气血瘀阻的基础 肺炎喘嗽以咳喘为主症，病位在肺。肺主气，主治节，是体内外气体交换的重要场所。肺司呼吸，通过呼吸吐故纳新，完成体内外气体交换，调控全身气机。肺气参与宗气的生成，宗气出喉咙助肺司呼吸，灌注于心脉助心以行气血。“运血者，即是气”(《血证论·阴阳水火血气论》)，指明了肺气运行与血液流动息息相关。若肺失宣降，血行推动无力，则可诱发气血瘀阻。肺通调水道，外合皮毛，开窍于鼻。导师彭玉教授认为，肺气充足，气血调和则能布散精气，使肌肤腠理密实，抗病能力强，不易感受外邪。小儿“肺常不足”，西医的生理解剖证实[4-5]：小儿呼吸道黏膜娇嫩，管腔相对狭小，软骨柔软，纤毛运动差，气管与肺组织发育尚未完善，弹力组织发育差，血管组织丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人宽，其微血管的面积相当于肺泡面积的90%，全身血液流经肺部进行气体交换。一旦肺部感染后组织充血、水肿、渗出，炎性分泌物增多，小儿因纤毛运动差及弹力组织发育不成熟，不会咯痰，分泌物不仅堵塞气道影响通气，也易储留肺组织，使肺动脉血流动力学发生改变，肺循环压力增高，右心负荷量加重，影响肺换气功能，O2与CO2交换障碍，发生缺氧、呼吸、心率加快、呼吸急促、面色苍白、唇周指端青紫、毛细血管充盈时间延长、肝脏肿大三凹征(+)或皮肤花斑等体循环瘀血症状。有报道认为低氧是引起肺血管内皮细胞损伤，导致肺血管异常收缩形成肺动脉高压的始动因素[6]。肺部的微小血管受损、痉挛、微小血栓产生，肺部循环出现不同程度的障碍，血小板增多，肺部血液产生高凝状态[7]等，小儿肺脏发育不完善，肺炎中更易发生微血管受损、肺循环障碍等瘀血现象[8]，这也是西医在小儿肺炎中极期运用扩血管、改善循环药物如酚妥拉明、多巴胺等治疗的依据，如马军峰[9]在探讨多巴酚丁胺联合小剂量多巴胺辅助治疗小儿重症肺炎的效果观察中得出结论，即多巴酚丁胺联合小剂量多巴胺辅助治疗重症肺炎患儿的疗效显著，能够明显缩短患儿症状与体征改善时间，且能有效控制炎症反应。更有学者认为，小儿发生肺炎喘时，因其肺内压力出现不同程度的升高，造成肺微循环功能异常及纤维形成，即使临床中并无瘀证表现，但不可排除瘀滞现象的存在[10-11]。肺朝百脉，肺的气机升降出入与人体血液运行密不可分。心主血，心血运行有赖肺气推动。导师指出，肺气失宣则气血运行受阻，首当其冲为心，心肺同居上焦胸腔，心主一身之血，肺主一身之气，两者的协同作用以保证气血正常运行。一旦肺部受邪，肺气闭阻，肺气升降出入功能障碍、紊乱，气血运行失常，易致心血运行失常，气血瘀阻，这也与汪受传等[12]观点一致，即肺炎喘嗽中普遍存在中热、郁、痰、瘀的病机病理特点，在肺炎喘嗽中普遍存在瘀血的现象。故在肺炎喘嗽病因病机中多夹瘀。

1.2 肺络气血瘀阻是肺炎喘嗽病机转归之关键 肺炎喘嗽中肺络气血瘀阻是疾病转归的关键。叶天士提出：“凡经脉直行，络脉横，经气注络，络气还经”。这种经络气血交换的过程，与现代医学所认识的血管微循环颇为相似[13]。“凡人脏腑之外，必有脉络拘拌，络中乃聚血之地”，表明络脉受外邪侵袭时容易郁闭成瘀，经络相通，经络循环受阻，从而发生经络气血瘀滞。韩耀巍等[14]认为：络脉较经脉细小，容易受邪侵袭而致郁闭成瘀，故容易出现早期的瘀血阻络；而络脉又众多，有较强的承受能力，因此往往出现瘀血阻络后可贯穿疾病始终的情况。络脉在运行气血的同时，也在给病邪提供入侵的道路，而瘀毒阻络是络病形成的病理基础[15]。肺络作为络脉系统的分支，广义上包括行于表布于里的别络、浮络和孙络，狭义之肺络指布散于肺及肺系之络脉。肺络作为肺主气司呼吸的通道，其作用与现代医学气管、支气管、肺泡的通气换气功能高度一致。现代医学认为，肺络指广泛分布于肺中的小支气管、肺泡管以及为其供血的小血管、微血管等[16]。有研究认为“肺络”为肺内血管、气管-支气管、淋巴管、毛细血管等组织，肺络与肺内的终末性细支气管以下的呼吸道和肺内的毛细血管类似，涵盖了肺内微循环系统的功能[17-18]。肺络有气络、血络之分，二者相互协同，共同完成体内之气血运行，维持着正常的肺系微循环[19]。吴以岭院士[20]指出，血络与人体微循环高度相关，气络与神经-内分泌免疫网络具有内在一致性，气络、血络空间上相互伴行，功能上相辅相成，既可进行气血的交感互化，又可进行津血的渗灌互生。可见肺络是气血汇集的场所，肺络正常运行有赖于气血充沛，承载着运行气血、营运阴阳、渗灌濡养、络属脏腑肢节的作用；肺络“络网密集、管腔细小、数量极多”，故病理表现以“易滞易瘀、易入难出”为主要特点，这严重影响周身络脉运行的正常调节[21]。《素问·皮病论》记载:“邪客于皮则腠理开，开则邪入于络脉；络脉满，则入于经脉；经脉满则入舍于脏腑也。”由此可见络脉在人体气血津液输布和脏腑内外协调联系中的重要作用[22]。导师认为，小儿肺炎喘嗽中“痰、毒、瘀”三者相互影响。小儿体秉纯阳，肺脏娇嫩，易感受风热邪毒。在疾病初期，病由热毒生。《仁斋直指方论·痰嗽》中说到：“小儿受病，多生于热，热则生痰。”且“六气皆从火化”，外邪入里化热，热邪熏蒸，炼液成痰，凝血成瘀，痰瘀互结阻于络中，壅塞气道，宣降无权，发为肺炎喘嗽，因此，痰瘀闭阻肺络、气血运行不畅成为小儿肺炎喘嗽肺络瘀阻的关键病机。热、痰、瘀三者滞留于肺络，致肺络气血运行不畅，外来之邪经口鼻侵入人体，毒依邪势，邪仗毒威，对机体的损害进一步加重；而肺络形细，蜿蜒曲折，极易发生血行迟滞，最终导致肺络气血瘀阻。患儿感邪后风热痰毒等病理产物致肺气郁闭，热、毒、瘀滞于肺络，肺气血二络功能失司，肺系微循环障，故而引发肺络气血瘀阻的一系列病症。因此，调整肺络气血瘀阻的状态成为肺炎喘嗽病机转归的关键。

2 基于肺络气血瘀阻病机特点灵活运用活血通络法

“病在血，调之络”，导师彭玉教授认为，肺络既是气血运行的通路，也是病邪侵袭机体的通道，更是祛邪外出的道路。瘀血以通为纲，肺气以宣为要，活血通络法可调气行血，通络化瘀。调气则血行，络通则瘀化，气血通畅，肺络气血循环改善，呼吸运动功能恢复，气体交换与津液输布正常，邪去正安，咳喘得平则疾病恢复。东汉时期张仲景首创活血化瘀通络法和虫蚁搜剔通络法，总结活血通络法特点为：散结为要、和缓入络、以攻为主，兼以养络。后世医家在此基础上不断继承与发展[23-24]。《血证论》云“喘息之恙，若内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘者……，加当归、白芍、桃仁、丹皮治之”，指出当出现咳嗽喘息的综合症状时，应加入活血化瘀之品。现代医学表明，活血化瘀药可明显扩张肺部毛细血管，改善肺部微循环，增强巨噬细胞功能，有利于炎症的消散[25]。彭思菡[26]亦认为：运用活血化瘀药物治疗后，肺的微循环也可通过多条途径得到改善。活血化瘀法是指在疾病的治疗过程中，使用通利血脉，促进血液循环，消散淤血的药物，对治疗蓄血、各种瘀血阻滞病症有着关键治疗的方法，其可畅行血脉、消瘀散滞[27]。彭玉教授灵活运用活血通络法，其不仅涵盖活血化瘀之作用，更能通畅肺络，搜刮肺络瘀血，改善肺络局部循环。活血通络法着重于“通络”，即疏通肺络，改善肺络瘀阻症状。首先，活血通络法可调气行血，在祛除肺络瘀滞之血的同时，又可疏通肺络，改善肺部血液流变，增加肺部血流灌注，改善肺部微循环；其次，可保护肺微血管内皮细胞，减少炎症物质释放，扩张肺部细支气管，减少刺激改善局部的渗出水肿，缓解肺小血管痉挛，减轻咳嗽喘促的症状；再者，肺络为肺部细枝末节之分支，活血通络之品可搜刮局部末梢瘀血，通畅局部络脉，清除炎性病灶，加快疾病恢复进程。因此，活血通络治法在肺炎喘嗽中尤为重要，是必不可少的治疗法则。研究表明，桃仁、丹参、赤芍、川芎等药物能加速肺内微血管流速，改善肺功能[28]。临床上活血通络之品众多，彭玉教授常用药物有川芎、丹皮、赤芍、地龙等辛、凉之品或虫类通经活络之药。“络以辛为泄”，以通为治，其理论基础源自《素问·脏气法时论》:“辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”辛者，能散能行，用之能通散肺络瘀血，布散肺中郁闭之气，调整肺络气机，畅肺络以宣肺气；其次，热病用凉药，凉性柔润之品治小儿体秉纯阳之体衍生出之热证，凉主收引，收缩细小肺络，减少液体渗出，促进肺部啰音及痰鸣音的消散。叶天士曰：“虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”虫类药中医称之为“虫蚁之品”，善攻逐走窜，通达经络，具祛痰散瘀，搜风剔络，补益培本等功效[29]。张仲景在《金匮要略》中也提到，虫性走窜通达络脉，无微不入，无坚不破，推陈致新，搜邪剔骨，熄风定惊，其飞升者入络脉气分，其走窜者入络脉血分[30]。可见虫类通络之品可搜细小肺络之痰瘀，通达经络，改善肺络局部微循环。导师彭玉教授治疗肺炎喘嗽审证求因，针对不同的病因病机施与辨证论治，热毒盛则清热解毒；痰阻肺气则宣肺化痰；肺络气血瘀阻则活血通络。肺炎喘嗽发展到疾病中极期，此时主要以痰热闭肺为主，痰、热、瘀作祟为患，出现心血瘀阻及心阳虚衰等体循环障碍的变证；而恢复期或迁延期，受到气机不畅、津液输布障碍的影响，肺部啰音及痰鸣音难以消除，不仅使治疗时间延长，更会使疾病转为急危重症。因此，彭玉教授在疾病中后期或在患儿咳嗽喘促明显，炎症充血水肿渗出较多，肺部啰音、痰鸣音严重，口唇紫绀，舌质暗淡甚至出现瘀点，纹紫或脉滞时加入适量的活血通络之品，再配以宣肺化痰止咳之药，利用活血通络法早期干预，可尽早、尽快的将炎性渗出物清除，保持气道畅通，恢复正常的肺络气血运行，不仅能缩短病程，又可避免严重并发症的发生，是防治小儿肺炎喘嗽转为急危重症的关键法则，也是扭转肺炎喘嗽疾病转归的基础。

3 验案举隅

患儿男，4个月13天，2019年10月30日就诊。主诉：咳嗽伴喘5余天。患儿5天前受凉后出现咳嗽，喉中痰鸣喘促，于外院诊断为“肺炎”，予对症治疗(具体治疗不详)后稍缓解。现患儿喉中痰鸣、咳嗽喘促，声嘶，伴鼻塞、流清涕。无恶寒、发热；无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适。母乳喂养，奶量较前减少。大便1日未解，小便可。查体：精神尚可，面色红，呼吸急，50～55次/分，三凹征(+)。轻度紫绀，咽红(+-)，舌淡红，苔白，心(-)，双肺呼吸音粗，可闻及大量喘鸣音及固定的中细湿性啰音，腹软，皮肤(-)，纹紫淡。中医诊断：肺炎喘嗽寒热夹痰，内有瘀滞。西医诊断：支气管肺炎。治疗：宣肺平喘、止咳化痰、活血通络。处方：麻杏石甘汤加减。具体方药：蜜麻黄、细辛各0.5 g，苦杏仁、蜜桑白皮、地龙、醋五味子、炒芥子、炒葶苈子、炒紫苏子、桂枝、白芍、川芎、炒莱菔子、甘草各2 g，生石膏4 g。6剂，智能颗粒，30 mL温开水冲服，每日1剂，每日3次。配合西医抗生素、补液等对症支持治疗。

按语：根据病史、症状、体征等，患儿“肺炎”诊断明确。本证患儿因受凉后风寒之邪外侵，寒邪束肺导致肺气郁滞，肺失宣降而发病；小儿体秉“纯阳”，外邪入里易化热，热邪闭肺，肺气郁阻，失于宣肃，水液运化无权，温热之邪炼灼津液，凝聚成痰，痰热致瘀，故本证患儿为寒热夹痰、内有瘀滞证。故治疗以宣肺平喘、止咳化痰、活血通络为主。方中以麻黄为君，麻黄为轻薄之品，善走上焦，走心肺，能宣肺气、开肺窍，具有宣肺散寒、止咳平喘、利水消肿的作用；石膏与麻黄配伍可清宣肺中郁热、宣散肺中风热；杏仁与石膏并用则清肃协同，与麻黄配伍则宣降相应；桑白皮与葶苈子合用，增加泻肺的作用；细辛宣肺以散寒、宣通鼻窍，缓解患儿鼻塞流涕等不适的症状；醋五味子、白芍敛阴、收敛肺气；与麻黄细辛等合用，散收有度，宣敛有节；炒芥子化痰通络、利气通窍；桂枝辛温散寒，化痰止咳；地龙为通经活络之上品，在搜刮局部细小肺络的痰瘀，清除炎性病灶，帮助疾病恢复同时，又可解痉止咳平喘；川芎调气行血，活血通络。在本方用意中，取其调气活血化瘀的作用，调气则气顺，气顺则血行，用之可减少炎性物质的释放，加快疾病的恢复；“痰瘀同源”，化瘀即化痰，痰化则咳消；炒葶苈子泻肺平喘、利水消肿；莱菔子主入脾经，不仅可健益脾胃之气，还可通腑降气以肃降肺气，“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，脾健则生痰乏源，肺旺则痰液自消。甘草味甘，不仅能调和诸药，缓解患儿服药时苦涩难咽之困，还能减少药物对患儿身体的损害。全方泻肺、宣肺、敛肺共用，散收有度，寒热并调，共奏宣肺平喘、止咳化痰、活血通络之作用。

4 讨论

肺炎喘嗽是儿科急性病，若治疗不当，对小儿疾病恢复、预后及后期生长发育均可造成不同程度的影响。彭玉教授从瘀从络辨治小儿肺炎喘嗽，审证用药，把“活血通络”法灵活运用于其中，不仅能有效改善肺循环，促进肺部啰音消失，改善临床症候，缩短治疗时间，还能及早的防治肺炎转变为危急重症，更为中医治疗肺炎喘嗽提供临床经验。因此，“活血通络”法治疗肺炎喘嗽可在临床上推广运用。