时毓民论治小儿慢性咽炎经验

孙艳艳，汪永红，孙雯，时毓民

慢性咽炎是小儿常见的慢性呼吸道疾病之一，以咽部黏膜、黏膜下、淋巴组织弥漫性炎症病症为病理变化，以咽喉干痒、声音嘶哑、喉间痰多、咽痛以及喉部异物感等为临床主要表现的慢性病变[1]，具有病程时间长、迁延不愈的特点，多继发于鼻炎、咽炎、上呼吸道感染等呼吸道感染性疾病，除此之外，小儿慢性咽炎还与生活习惯如经常挖鼻孔，睡前不刷牙、反复进食较多冷饮、过敏体质、营养不良、劳累多语等以及空气污染等有关[2]。

在中医理论中，慢性咽炎属于“喉痹”范畴，临床上以虚火喉痹多见，多因为急性喉痹反复发作，以致脏腑失调，虚火上炎所致[3-4]。目前西医临床上大多采用抗感染、药物雾化吸入局部治疗等，但效果不理想，且容易反复[5]。时毓民教授是全国第二届、第六届名老中医研究班指导老师，沪上名中医，从医五十余载，擅治小儿常见病和疑难病，笔者跟随时教授临证，时教授采用传统中医药治疗小儿慢性咽炎疗效显著，不容易反复，他认为小儿慢性喉痹辨证上虽以虚证为主，但也有实证，以虚实夹杂最常见，治疗上无论从脏腑虚实论治，还是从阴阳气血论治，都应以标本兼顾，扶正祛邪为主要治则，现将其经验总结如下。

1 小儿慢喉痹与肺、脾、肾失调有关

关于喉痹形成的病因、病位的论述最早见于内经，《素问·阴阳别论》:“一阴一阳结，谓之喉痹”，“喉咽干燥，病在土脾”，首先指出喉痹形成是阴阳失调以及脾脏功能失调有关系。《诸病源候论·卷之三十》中所言“咽喉者，脾胃之候也”；《普济方卷·二十六·咽喉口》中有云“夫咽喉者，生于肺胃之气也……主通气水谷，胃气道路，故为胃之系。”时教授认为咽为肺之门户，与外界直通，易感受外来邪气，咽喉上连接曰腔，在下连接肺胃，又是五脏六腑经脉循行之要冲，通过经络联系，小儿肺常不足，脾、肾常虚，因此慢性咽炎发病除了外邪侵袭之外，主要与肺、脾、肾脏功能失调密切相关，治疗上治本在于治疗肺脾肾三脏。

2 治疗上注意辨证，注重伴随症状

慢性咽炎的常见病因病机如阴血亏虚、气血不足、痰浊凝结，时教授认为在辨识时仍应根据其主要病机进行辨证论治处理，如以口咽干燥明显者，多存在阴虚证或郁热证较明显，乃阴虚津亏或郁热伤津，咽失润养所致，阴虚为主者以六味地黄丸为主加减，若肺胃伤津，肾阴亏虚，阴液不能上润咽喉而致者，选用沙参麦冬汤为主方滋养阴液；若肺肾阴虚不能制火，虚火上炎而成，则用知柏地黄丸加减以滋阴兼泻火；如属气阴两伤，酌选太子参、玄参、生地、麦冬、石斛等益气兼养阴生津；如属郁热内蕴，加黄芩、银花、麦冬、芦根、胖大海、蒲公英、黄芩、射干之类解表兼清热，对慢性咽炎辨证施治需要疗程较长，临证切不可操之过急，因久病多虚，易病情反复，须时时兼顾正气，平调阴阳，防止病情反复。现代实验研究发现：补益类中药具有增强机体免疫力及促进激素分泌或类激素样作用，可作用于免疫系统多个环节，调节机体免疫功能[6]。

根据中医学“不通则痛”的理论，对慢性咽炎咽喉疼痛伴便秘明显者的患儿，时教授认为应当心由于脾胃气机升降，胃肠以通为顺，若燥屎滞留肠间，以致浊气上逆于咽喉而发病，此时治疗上应同时兼顾通胃肠，并且治疗时，应注意辨证，灵活善用，如大便干燥成颗粒样，应加当归、麦冬、生地，可通便而不伤阴；若小儿便秘且热象明显，可加麻仁、大黄、瓜蒌，清热通便，若便秘，但大便软，考虑存在气滞便秘的问题，加木香、枳壳等行气通便；对于寒性便秘，加肉苁蓉、牛膝等。

3 活用活血化瘀法

中医学认为“久病入络”，《素问·痹论》谓：“病久入深，营卫之行涩，经络失疏，故不通” 《普济方》中：“人之一身，不离乎气血，凡病经多日，疗法不痊，须当为之调血……用药川芎、莪术、桃仁、灵脂、生地黄、北大黄为要……，以此先利其诸淤。”时教授认为慢性咽炎其病程缠绵，无论证为阴虚阳虚，属寒属热，病久都会影响到咽喉部气血运行成瘀，而检视咽喉，若见喉底暗红，络脉积血增粗，有滤泡，则为血瘀证，因此咽痛症状明显者，除了虚火上炎，应当心病程日久，气血运行不利导致气滞血瘀，不通则痛，此时应注意加用行气活血药物，并且时教授经过长期的临床实践结合现代研究方法认为活血化瘀法的具有以下作用：改善血液循环、防治血栓形成、调节代谢，促进组织修复、抗炎作用以及调节免疫功能等[7-8]。

4 典型病案分析

患儿男，5岁，2016年3月7日初诊，因“咽干痛1年”就诊。患儿1年前起咽干伴有轻度咽痛反复发作1年余，曾用抗生素治疗，效果不佳，现患儿咽部干痛，无流涕，胃纳差，大便基本正常。既往史：无。查体：神清，精神佳，咽轻度充血，可见滤泡，山根青筋，舌淡红、苔薄白，脉细滑。辅助检查：无，西医诊断：慢性咽炎，中医诊断：慢喉痹(脾胃阴虚，虚火上炎)，治则：养阴泻火、健脾和胃，生津利咽。方药：黄芪、山楂、北沙参、黄芩、玄参各9 g，茯苓、谷芽、麦芽、芦根、红枣各12 g，桔梗3 g，丹参、甘草各6 g，共14剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次口服。

2016年3月22日二诊：咽干痛减轻，食欲好转，查体可见咽略红。上方去健胃消食药物，加清热养阴利咽的药物继续治疗。方药：银花、开金锁、麦冬、赤芍、丹皮、北沙参、蝉衣、黄芪、太子参各9 g，蒲公英、胖大海、桔梗各6 g，芦根、红枣各12 g，甘草5 g，共14剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次口服。

2016年4月5日三诊：咽干痛减轻，查体咽充血好转，继用前方加减，治疗5个月痊愈。

按：患儿以“咽干痛”就诊，西医诊断为慢性咽炎，中医诊断为“慢喉痹”，根据其证候辨为脾胃阴虚，燥热内蕴，灼津伤阴，阴火上灼，咽部脉络受伤，加之慢性咽炎病程缠绵，“久病入络”，影响咽喉部气血运行，故可见咽喉暗红，且有滤泡，因此在时教授用药上别具匠心，治疗上除了养阴清热之品外，还佐以丹参、赤芍、牡丹皮等活血祛瘀通络之品，以流通气血，达到消肿止痛之效，并且该患儿病程较长，所以时教授强调临证时切不可操之过急，久病多虚，虚者病情易反复，故治疗时尚需兼顾正气，益气养血，平调阴阳，加入党参、太子参补气健脾，提高机体抵抗力，防治病情反复，以收全功。

5 讨论

小儿慢性咽炎与其体质的特殊性：抵抗力差，易反复上呼吸道感染，依从性差，治疗不彻底等有关，也与反复慢性鼻炎、鼻窦炎等上呼吸道综合征以及过敏因素、空气污染、口腔卫生习惯等关系，具有病程长、病情反复等特点，对儿童的生活和生长发育带来不良的影响。

慢性咽炎属于祖国医学“喉痹”的范畴，时教授从事中西医结合儿科诊疗事业多年，采用中西医结合治疗儿童常见病有着丰富的经验，他认为慢性咽炎的发病机制多与气血阴阳亏虚、脏腑功能失调，火、热、痰、瘀、虚有关，小儿肺、脾、肾常虚，容易感受外邪，咽部位肺之门口，容易首当其冲，且小儿感外邪之后易寒、易热，病程久了影响气血运行，而出现痰、瘀等病理产物，多病程较长，结合儿童的先天体质特点，病机辨证比较复杂，辨证上需辨清虚实、寒热以及病位，治疗以扶正驱邪为主，扶正重在调理肺脾肾功能，同时注意有无淤血、痰湿等常见并发病理产物。单纯西医西药治疗小儿慢性咽炎方法局限，疗效欠佳，并且抗生素长期使用能够破坏咽部的微环境，导致微生态平衡被打破，反而影响机体抵抗力，而中医药在抗病毒抗菌抗炎方面拥有一定的优势，而不存在导致咽部微生态平衡被打破的风险，且中药能够辅助人体正气，改善人的免疫力和咽部微循环等，预防迁延不愈及复发。