整体观念在儿童脑性瘫痪康复中的应用探讨

李海峰，邵鹤，都修波

中医学理论体系有两个基本特点：整体观念和辨证论治[1-2]，这种理论体系是在古代朴素哲学思想的影响下，经过长期医疗实践，并与其他学科互相渗透，逐渐形成和发展的。整体观念在中医药理论研究和临床疾病的诊治、护理、养生等中有着肯定的指导意义[3-7]。现代医学模式，即“生物-心理-社会-自然”模式，也体现了整体观念，在疾病的认识和诊治过程中，现代康复医学也应从这个模式出发[8]。本文将探讨儿童脑性瘫痪(简称脑瘫)康复中的整体观念，旨在发掘其指导意义和应用价值。

1 中医的整体观念

整体即完整性和统一性，整体观念是中医学关于人体自身的完整性及人与自然、人与社会的统一性的认识[9]，主要包括以下几个方面。

1.1 人体自身的完整性 人体是有机的整体，是以心为主宰，五脏为中心，通过经络内外联系六腑、形体、官窍，通过气、血、津、液的作用形成的有机整体，共同完成人体各种生命功能活动[10]。人体整体性主要表现在生理、病理和诊治上的整体性，形成“五脏一体观”和“形神一体观”，脏腑及躯体状况和精神活动密切相关，各系统、各脏腑之间生理功能上相互联系，病理状态下相互影响。在诊查和治疗疾病中，通过对外(内)在病理表现的观察，“司外揣内，司内揣外”，“四诊合参”，分析和推断出内(外)在的病理变化，从而诊断和调整治疗[11]。

1.2 人与自然的统一性 人与自然的整体联系性和统一性，主要是指人与自然环境互相影响，正如《素问·八正神明论》所说：“是故天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易泻，气易行；天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉。”在生理、病理及疾病防治三方面形成“天人相应观”和“天人合一观”。如人类活动形成和增加了雾霾现象[12]，雾霾又反过来引起人类呼吸系统疾病的增加[13]。

1.3 人与社会的统一性 人生活于社会环境中，不同的社会地位和家庭经济状况，会造成心身机能上的差异，正如明代李中梓在《医宗必读·富贵贫贱治病有别论》所说：“大抵富贵之人多劳心，贫贱之人多劳力……故富贵之疾，宜于补正；贫贱之疾，利于攻邪。”社会环境还通过影响人体自身的精神活动，从而影响人体的生理与病理变化[11]。

2 儿童脑瘫康复中的整体观念

2.1 脑瘫的发病与自然环境和社会环境的变化有关 现代社会经济高速发展的同时，也带来了很多环境问题，诸如水污染、空气污染、土壤污染、辐射污染等，还有一些食品安全问题。研究发现，孕妇长期吸烟、酗酒，或接触各种污染的环境会影响胎儿的脑发育，导致脑瘫、小脑畸形和智力障碍。社会环境中，社会经济地位也是脑瘫的危险因素，农村低经济收入家庭可能由于不能较好地预防高危因素和及时进行早期诊断、早期治疗，脑瘫发病率比高收入家庭高[14]。

2.2 脑瘫的诊断整体观 脑瘫的诊断是从运动障碍、发育落后，运动姿势和模式异常，肌力肌张力异常，反射发育异常4个必备条件，影像学和病因学证据2个参考条件整体综合诊断[15]。这种诊断的全面性体现了整体观念。

2.3 脑瘫评估、治疗整体观

2.3.1 人体结构整体观——筋膜理论 在美国Thomas Myers教授提出的筋膜理论中，描述了人体是由12条肌筋膜经线把骨骼、肌肉、神经、血管、淋巴相连形成一个张力均衡的张拉整体网状结构，身体的稳定、张力、拉力、固定、回弹及姿势代偿都是通过这些经线来分配的[16]。这种肌筋膜理论与中医学经络经筋学说在实质、实际运用性、分部走行的整体性上都非常相似[17]，而基于肌筋膜链理论的肌筋膜结构整合疗法，应用于痉挛型脑瘫患儿的康复治疗中，可以放松肌肉和筋膜，提高其运动功能水平、改善步态及纠正异常姿势[15]。

脑瘫患儿姿势和体态异常不能只关注局部，更多从生物力学角度整体上去寻找问题的根源，比如头颈的歪斜、高低肩、脊柱侧弯、骨盆前后侧倾或位移、X型或O型腿、足的内外翻、足弓的状态等这些问题都是互相影响的，一个部位的异常可能导致身体连续的代偿，从而继发很多问题。在临床康复治疗中需要仔细分析，从整体去调整生物学力线，不能只“头痛医头，脚痛医脚”。

2.3.2 综合性康复治疗 脑瘫儿童不仅有运动姿势发育异常和活动、参与受限，其运动功能障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题[18]。中医学认为小儿脑瘫属“五迟、五软、五硬”范畴，其病机多为先天禀赋不足、后天脏腑虚亏或失调所致。以中医学理论整体观念、辨证论治为指导的各种中医药治疗方法，在脑瘫康复中的疗效已经被证实并广泛应用，对脑瘫患儿整体能力的提高具有中医独到的优势[19]。而且脑瘫患儿尚普遍存在营养不良，体格发育不良，体质差，免疫低下，易感染等问题[20]。应用各种中医药方法如中药、推拿、针灸等，可以促进患儿消化能力，增强体质，提高免疫力，避免因感染延误康复治疗，从而影响康复治疗的效果[21]。

因此，脑瘫的核心症状虽然是运动功能障碍，但是康复治疗不能只关注运动功能障碍，还应关注其语言、智能发展、体格发育、性格成长、行为及社会适应性等。脑瘫的治疗需要整体医疗理念，即由医生、护理团队和各专业康复治疗师组成康复治疗小组[22]，全面运用中西医结合的综合康复治疗，即“整体康复观”，改善脑瘫的各种症状，有利于患儿的预后[23-24]。

2.3.3 多感官刺激 研究发现，脑瘫儿童运动、语言与其智力水平相互关联、相互影响、相互促进[25-26]。这可能因为，大脑在发育早期，多个感觉皮质存在跨模态可塑性，传统意义上的感觉皮质也可跨模态感觉信息，而丰富的环境、大量的感知觉刺激、更多的交流可以促进大脑的早期发育及脑损伤后的跨模态重塑[27-28]。这种跨模态可塑性现象提示我们在康复治疗的过程中，需要提供给患儿更丰富的感知觉刺激以促进患儿的整体发育水平。

2.3.4 全人发展观 2007年10月，国际功能、残疾和健康分类(儿童和青少年版)即ICF-CY正式发布，并于2013年完成了中文版的翻译与标准化。ICF-CY采用了生物-心理-社会的现代医学模式，对脑瘫患儿的健康状况进行定义和分类，全面地反映了脑瘫、脑瘫患儿及其个人环境和社会环境，并从全人发展观出发去看待脑瘫及脑瘫患儿的成长[29]。ICF-CY的理论与方法从患儿的身体结构和功能层面、活动和参与层面、个人因素和环境因素全面考虑，为脑瘫患儿康复中的功能诊断、功能评估和功能干预提供了的方法和工具[30]。这种全人康复理念，较之既往康复治疗理念，更多的考虑环境因素和个人因素对患儿的影响，通过环境的改造，从患儿的兴趣出发，比如增加无障碍设施、辅助器具的使用等方法，使患儿主动积极参与，促进儿童全面发展，从而更好的适应和回归社会。

3 讨论与总结

中西医对整体观念的认识存在着差异，虽然有学者认为，中医整体观念更强调动态性和整体性，在内容和现实意义上较西医的整体观念更具优势，但是随着现代西医学的发展，两者越来越趋于融合[11，31]。总之不可否认的是，无论中医西医，整体观念在实际意义上均囊括了人体自身的完整性，人与自然及人与社会的整体统一性。这就要求我们在脑瘫临床康复工作中，要以整体观念为指导，正所谓“不谋全局者，不足某一域”，把整体观念贯穿预防、诊断、评估、治疗始终，以人为本，充分全盘考虑各种因素，应用全面的综合康复治疗方法，才能获得满意疗效。