刘霞教授“调肺平肝”论治儿童多发性抽动症经验

陈团营，李晶，吴文先，刘霞

儿童多发性抽动症又称抽动-秽语综合征，是一种慢性神经精神障碍性疾病，常常伴有注意缺陷与多动障碍、情绪障碍、品行障碍等儿童精神障碍[1]，近年来本病发病率有逐年增高的趋势[2]，影响患儿的身心健康和生活质量。刘霞教授从事中医儿科临床近40年，是第六批全国老中医药专家学术经验指导老师，对儿童多发性抽动症的治疗有丰富的临床经验，治疗儿童多发性抽动症从“风痰”立论，从肺论治，提出“调肺平肝，祛风除痰”的基本治疗思路，谴方用药依据不同的证候特点随证加减，疗效满意。笔者有幸跟师学习，现将刘霞教授论治儿童多发性抽动症的经验作一简述。

1 病因病机责之于风、痰作祟

儿童多发性抽动症临床多表现为慢性、不自主、反复、快速、无目的、波动性、多发性运动肌快速抽动，可以是一个部位或多部位障碍，并可伴见不自主发声和语言障碍[3]。古代文献对本病论述较少，依据其表现可归于“肝风”“抽搐”“慢惊风”“瘛疭”等范畴。现代医家对其病因病机的认识，多为“肝亢风动”“脾虚肝亢”“肾虚肝亢”“风痰上扰”等[4]。多数医家认为本病病位在肝，与心、脾、肾等脏密切相关，肝风和痰浊是其发病过程中的重要因素[5]。对于儿童多发性抽动症的中医治疗，以“平肝熄风”“滋水涵木”或“扶土抑木”者为多。

刘霞教授经多年临床观察发现，儿童多发性抽动症的发病与感受外邪有密切关系，不少患儿伴有鼻塞痛痒，鼻流浊涕及咽喉不利，咽部红肿，干咳，痰鸣，吭吭作响等火盛风动、痰阻气道的症状，且于感受外邪后上述症状出现加重。因此，刘霞教授认为，认为本病的产生主要由六淫入侵，以风邪为主。外风引动内风，风动则火升，火盛则风动，风火相煽，熏蒸津液为痰，风痰鼓动，上犯清窍，流窜经络而致。故从“风、痰”立论治疗本病。

《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问·阴阳应象大论》亦云：“风盛则动”，提示了抽动症状与肝风内动关系密切[6]。小儿肝常有余，肝失疏泄，肝气郁而化火，灼津为痰。《证治汇补·痰证》又云“肺为贮痰之器”。小儿肺常不足，感受外邪，肺失宣肃，津聚为痰。因此，痰邪与肺肝功能失常相关。风与痰相互搏结，风痰走窜经络，而致抽动。《小儿药证直诀·肝有风甚》亦指出：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目，……故目连札也。”肝属木主风，风为阳邪，易袭阳位，风痰上扰清窍，则见挤眉，眨眼等。风痰上袭鼻窍则鼻塞、耸鼻；上壅咽喉则咽痒不适、清嗓，或喉中怪声；流窜经络则肢体抽动不已，或见耸肩、腹肌抽动等。风邪善行而数变，故抽动的部位、程度、表现形式可有不同变化。痰可随气机升降，影响脏腑功能变化，抽动其临床表现可出现时轻时重。

刘霞教授根据祖国医学的上述理论，提出了儿童多发性抽动症的本源在于肝，其病发于肺的学术思想。小儿由于脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，易受外邪侵袭，而且肺脏受邪后又易于传变，引起其他脏腑的病变。儿童多发性抽动症发病之本虽在于肝，然与肺密切相关。肝属木，肝主风，病则易动风，肝风易化火，木火刑金，则出现金鸣异常及其他肺系证候。肺属金，为清净之府，最易受外邪侵犯，风邪犯肺，引动内风则易加重病情。肺金肃降失常，肝风不易平息，若反复受邪则更难调治。因此，本病多伴有肺系的症状，并且常由感受外邪诱发或加重[7]，因此，刘霞教授认为本病的病因病机责之于风痰作祟，与肝肺相关，要去除“风痰”之邪，除平肝外，亦应重视调肺脏。

2 谴方用药，从肺论治，调肺平肝

刘霞教授依据多年的临床体会，针对儿童多发性抽动症的病因病机特点，提出了本病在治疗方面应从风、痰入手，从肺论治，以调肺平肝，祛风除痰为基本治疗原则。总结多年临床经验，创制治疗儿童多发性抽动症的基本方，临床运用收到了满意的治疗效果。基本方组成：辛夷、蝉蜕、芦根、大青叶、冬凌草、木瓜、半夏、伸筋草、钩藤、全蝎。风药辛散，善走窜，走而不守[8]，方中辛夷、蝉蜕散风通鼻窍；芦根、大青叶、冬凌草清肺胃热，解毒利咽，以控喉肌发声抽动；内风源于肝，肝阳可化风，调肺疏风的同时需疏肝平肝，谨防肝气郁而化热、风火相煽[9]，故用钩藤、全蝎平肝熄风以制动；半夏性味辛温，为治各种痰症要药，祛痰化痰力佳；配伍木瓜、伸筋草舒筋活络。诸药配伍，共凑调肺平肝，祛风除痰之功。

因“风性善行而数变”，痰气也易聚易散，临证授谴方用药，需依据患儿的不同证候特点，随症加减。痰热盛加青礞石、黄芩、天竺黄、鲜竹沥豁痰清热；眨眼加黄连、菊花、青葙子清肝明目；抽鼻明显加苍耳子、丝瓜藤；清嗓频繁加僵蚕、木蝴蝶清咽利喉。腹肌抽动加芍药、甘草酸甘柔筋；“顽疾怪症，多由痰作祟”，注意力不集中，重复语言，重复动作加丹参、菖蒲、远志、郁金豁痰开窍；脾气急躁加栀子、磁石、珍珠母清心宁神；摇头者加天麻、钩藤疏肝熄风。刘霞教授认为本病来渐去缓，贵在守法守方，遵“效不更方”的原则，坚持治疗。调肺平肝，祛风除痰，痰消风祛，则筋脉润，脏气平，病可缓解。

3 生活的调理在治疗上占有重要地位

刘霞教授认为，由于本病的发作与外感、精神、饮食因素密切相关，因此治疗中的生活调理十分重要，提出“三分药治，七分调理。”由于本病治疗周期长，疗效体现较慢，且中药口感差，家长常难坚持煎药，依从性容易下降。可选择孩子容易接受的剂型，比如选用中药免煎颗粒以增加依从性，或配合耳穴压豆等中医外治方法[10]，也是保证和提高疗效的关键。

在生活调护方面，对于患儿应注意以下三个方面：(1)预防感冒。需适当运动，提高机体免疫力；及时增减衣服，避免着凉；流感流行期间，不到或少到公共场所。(2)避免劳累过度及精神刺激。早睡早起，避免劳累，注意休息，保证睡眠时间；保持心情舒畅，避免情绪波动；少看电视，不玩游戏机，不看恐怖影视剧；和同学和善相处，不打架斗殴。(3)忌食煎炸类、肥甘厚味、海鲜发物、生冷及具有兴奋性作用的食品。

《素问·生气通天论》云：“故风者，百病之始也”，《素问·阴阳应象大论》云：“风胜则动”，故生活调护重在预防呼吸道感染，力求祛除发病之诱因。

4 典型案例

患儿男，14岁，2018年3月9日初诊。患者半年前出现频繁眨眼，摇头耸肩，缩鼻张口，喉中有时吭吭作响。在当地某医院诊为多发性抽动症，予以泰必利及氟哌定醇治疗，症状曾一度缓解，但药物减量后症状加重。间或至其他医院行中医治疗，症状时轻时重。平时易感冒，感冒后亦加重。头颅CT、脑电图无异常发现。于刘霞教授处寻求中医治疗。刻下症见：频繁眨眼，抽鼻，摇头耸肩，自觉咽中不适，时作吭声，咯痰不爽，咽红，舌边尖略红，苔薄黄，脉浮弦。证属风热犯肺扰脾，引动肝风，风痰鼓动。治宜调肺平肝，祛风除痰。处方：辛夷、菊花、木瓜各10 g，苍耳子、半夏各6 g，芦根、伸筋草各30 g，大青叶、冬凌草、钩藤各15 g，黄连、全蝎各3 g，蝉蜕5 g。14付，每日1付，水煎2次，分3次服。

2018年4月6日二诊。患儿服14付后，症状有所减轻，自行当地取药7付继续服用。现眨眼、发吭、抽鼻、耸肩症状较前明显减少，摇头无明显减轻，时有重复语言，咽红，舌质红，苔薄白，脉浮。调整处方：前方加丹参15 g，菖蒲、郁金、葛根各10 g，天麻5 g。14付，用法同前。

2018年4月23日三诊。患儿服药症状明显减轻，唯感冒或激动后尚有发作。守上方治疗，嘱饮食宜以清淡为主，治疗3个月后症状完全消失。巩固治疗2个月后停药。1年后，患儿因感冒，发热，咳嗽就诊时，诉病情稳定，虽感冒未再发作。患儿病情好转，嘱其注意生活调理。

按语：患儿禀赋不足，腠理疏松，易受外邪侵扰，加之饮食不节，喜食肥甘厚味，损伤脾胃，酿湿生痰，而致痰郁化热生风，风痰扰动，引起抽动。刘霞教授在经验方基础上进行加减治疗，方中辛夷、蝉蜕、苍耳子散风通鼻，风散则抽鼻止；配伍半夏以祛痰；芦根、大青叶、冬凌草清热解毒利咽，以控喉肌发声抽动；钩藤、全蝎平肝熄风以制动；木瓜、伸筋草舒经活络；黄连、菊花清肝明目。全方调肺平肝，祛风除痰，使痰消风祛，脏气平和，病症缓解。二诊患儿仍有摇头、重复语言，证明风痰仍在，故加菖蒲以豁痰开窍，天麻以息风止痉。久病多瘀，加郁金、丹参、葛根化瘀活络，寓“治风先治血，血行风自灭”之意。本病病情复杂多变，治疗周期因人而异，病情易波动反复，需要患儿及其家长配合治疗，并且注意生活调护。

5 讨论

儿童多发性抽动症的发病与“风”“痰”相关，其病位以肝为主，涉及他脏。风、痰病理因素的形成与肺肝功能失常密切相关，基于此刘霞教授提出其本在肝，病发于肺，采用调肺平肝，祛风除痰之法治疗本病。儿童多发性抽动症发病早期多属实证，以风痰扰动证居多[11]；病情迁延或反复不愈，后期可能伤及肝阴和肾阴，有关虚证的转变有待于进一步探讨。

此外，外感既是病因，又是病情加重和反复的重要因素，故刘霞教授非常重视预防感染，通过药物调理和生活护理等提高患儿的免疫力。加强生活调护，调理饮食、调摄情志，指导家长教育方式，减轻孩子心理压力，有利于提高临床疗效。