常克以新麻汤“寒热并用”治疗小儿咳嗽经验

罗鑫，常克，孙香娟，冯丹丹

咳嗽是儿童时期的常见症状，亦是儿童时期最常见的疾病之一。教材常常强调外感咳嗽与内伤咳嗽，虚与实、寒与热泾渭分明，并因此分类。譬如风寒咳嗽、风热咳嗽从痰的色质、鼻涕的色质、发汗情况及舌脉上不难鉴别。但临床实践中常存在辨证时既不属于风寒，亦不属于风热的棘手情况，这时单用散寒或解热的治法，可能取效不佳。这时取寒热并用法，可有效指导小儿咳嗽的治疗。

1 病因病机

中医因其症状命名咳嗽。咳与嗽因其咳声、咳痰的有无而区别开来，既有痰又有声称为咳嗽。现代医学中的急慢性支气管炎或其他以咳嗽为主症的疾病均可归属于中医“咳嗽”范围。经曰：“肺之令人咳[1]”。肺位在人体五脏位置最高，在体合皮毛通口鼻，气机于肺脏升降出入，因此肺专主于气。经曰：“形寒饮冷则伤肺[1]”。因小儿天寒时不知添加衣物，或贪凉戏水喜食冷饮，被寒邪所伤。经又曰：“热伤肺[1]”。因小儿阳盛好动之躯，热时不知脱减衣物，家长养护过度，反被热邪所伤。经曰：“皮毛者，肺之合也[1]。”皮肤乃人体面积最大之器官，皮毛先受邪，邪气合于肺脏，气机上逆不收，升降失司，而生咳嗽。此言咳嗽与肺脏的关系，且指出寒邪、热邪与咳嗽关系密切。

外邪是引起咳嗽发作的重要病因[2]，历代儿科医籍中有颇多记载。《太平圣惠方》：“夫小儿咳嗽者，由风寒伤于肺也[3]。”《太平惠民和剂局方》记载以润肺散治疗小儿寒壅相交，咳嗽喘急；以惺惺散治疗小儿风热疮疹，咳嗽喘粗。《笔花医镜》：“小儿咳嗽，半由于风寒[4]。”指出小儿咳嗽与成人异也，外感多于内伤。《简明医縠》(幼科·咳嗽)云：“小儿之嗽，多因感冒风邪，伤于肺经。或因衣衾太厚，肺家壅热。或因过食咸酸而致。受病不外此三种，最宜慎之[5]。”指出小儿内伤咳嗽不同于成人，且小儿内伤咳嗽多伤于饮食。

小儿咳嗽临床上通常新病外感咳嗽较多见。《幼幼新书》：记载伤寒得嗽、寒热咳逆，膈中有寒、惊膈嗽、伤风嗽、痰嗽、寒嗽、热嗽、久嗽、疳嗽等。”对于治疗，钱乙在《小儿要证直诀》中提出：“治嗽大法：盛即下之，久即补之，更量虚实，以意增损[6]。”实证者以麻黄汤、葶苈子等泻之，虚证者以阿胶散等补之。笔者于临床观察到临床高于教材，证型千变万化，可见到寒热辨无可辨等其他复杂证型。仲景立方以和解法解之。

2 寒热并用法的临床应用

寒热并用法用于临床首见于《伤寒杂病论》，以“和”为主导，调整阴阳，在后世医家中不断发展完善，在临床上广泛应用。有泻心汤类方辛开苦降治疗寒热错杂、脾胃不和之心下痞证；有黄连汤、乌梅丸等清上温下治疗上热下寒证；有大青龙汤、麻黄连翘赤小豆汤解表清里治疗表热里寒证；有小柴胡汤畅达枢机治疗邪犯少阳，枢机不利证[7]。崔正昱[8]以定喘汤治疗儿童哮喘寒热错杂证；魏馨莉等[9]以千金苇茎汤合半夏泻心汤治疗支气管扩张症稳定期寒热错杂证；段金宏等[10]以银翘散合白虎汤治疗寒热错杂型小儿感冒；罗芯怡等[11]以小寒热方治疗外寒内热型小儿哮喘等。

3 寒热并用法与小儿咳嗽

肺为华盖，居五脏六腑至高之处，主持气机运行往复，清虚覆盖五脏，外合腠理毫毛。咳嗽发病，一则外感，一则内伤。《医门法律》：“人身有外邪，有内邪，有外内合邪，有外邪已去，而内邪未解，有内邪已除，而外邪未尽[12]。”小儿纯阳之体，脏腑娇嫩，新感风寒亦能迅速从寒化热，就诊之时可能出现化热趋势，部分化热仍留有余寒，亦可能已完全转为热证。小儿脏器功能怯弱，形气未充，肌肤毛窍全而未壮，客邪自外而入，已成里虚外实，寒热夹杂。亦有小儿素体虚弱，反复咳嗽，病程日久，期间已使用清热、解表、宣肺、化痰等治法，病情不得解，或病情好转之时恰再被外邪入侵而加重病情。临床上寒热错杂、上热下寒、里寒外热等病机常常存在，一般治疗采取分论而治，见寒散寒，见热清热，见风祛风，见痰化痰等等。如此可能存在治疗周期延长，或治疗期间病情发展变化迅速，未能及时截断病情而致病情迁延。常教授立足于临床，以合治为立意，寒热并用新治咳嗽。

4 方解分析及随症加减

新麻汤由炙麻黄、杏仁、陈皮、半夏、桑白皮、川射干、牛蒡子、紫菀、款冬花、旋覆花、炙枇杷叶、桔梗、枳壳、黄芩组成[13]。该方善用对药，力求面面俱到，以复肺之升降功能。方中以炙麻黄、杏仁为君，麻黄辛、微苦、性温，是手太阴肺经药，善于升散，蜜炙后发汗之力减弱，可增强润肺止咳之效。现代药理研究表明麻黄可有效减轻支气管平滑肌痉挛[14]。杏仁苦温，色白入肺经，泄肺而利气，无论寒热虚实、新久咳嗽均能应用。二药一升一降，通调肺气，并温散在体表皮毛之寒；陈皮、半夏为臣药，陈皮、半夏辛温，燥湿化痰能降逆，君臣四药共达宣肺化痰之主旨；桑白皮甘寒性缓，重在清肺化痰，黄芩尤善清肺热，二者共同清肺解热；川射干苦寒，清热解毒，化痰利咽，降肺气，现代药理学研究表明射干可清除上呼吸道炎症的渗出物[15]。且射干与麻黄同用，一宣一降，相得益彰；旋覆花辛温开肺宜宣，枇杷叶降肺，宣降气机，祛痰宁嗽；牛蒡子消肿败毒，清利咽喉；紫菀、款冬花疏风散寒，化痰止嗽；桔梗、枳壳升降相因，调理肺气，共为佐药。该方寒热同调，散寒的同时予以清热，不至于闭门留寇，亦不会过于削弱人体正气，全方宣肃肺气以复肺之功能。临床应用灵活兼容性好，若清涕、喷嚏较重，加蝉蜕、僵蚕等祛风散邪；若夜咳不安，加隔山撬、焦神曲、炒山楂、马鞭草等消食助运化积；若大便不通加熟大黄、芒硝、槟榔等清热通腑；若大便稀溏，加猪苓、茯苓等运脾利水等。

5 病案举隅

案1：患儿，女，4岁，2018年11月8日因“反复咳嗽2月余”于门诊就诊。2月前患儿不慎外感风寒而出现咳嗽，期间以“止咳化痰药”治疗(具体不详)。刻下症见：家长诉阵发性咳嗽，咳声不剧，上半夜咳嗽较多，喉中有痰声，痰量不多，偶有清涕，鼻塞，头项部汗较多，纳眠可，大便日一行，偏干，舌淡红，苔白黄不腻，脉弦数。查体：双肺呼吸音稍粗，咽后壁色偏红，未见扁桃体肿大，余无特殊。中医诊断：咳嗽，辨证为寒热错杂证。治疗以宣肺化痰，清热养阴，散寒调肺为主。方用：新麻汤加味。蜜麻黄3 g，苦杏仁、法半夏、陈皮、黄芩、桑白皮、连翘、蒲公英、知母各5 g，蜜紫菀、款冬花、旋覆花、蜜枇杷叶、桔梗、枳壳各6 g，炒牛蒡子、川射干各4 g。6剂，水煎服，一日一剂，每日3次。二诊：咳嗽明显好转。

案2：患儿男，2岁10个月，2019年11月23日因“咳嗽8天”就诊。8 d前正值降温，外出时保暖工作欠佳，开始出现发热、咳嗽。发热间断持续4 d，最高体温达40 ℃，家属自行予以“泰诺”退热。热退后患儿仍咳嗽。刻下症见：无发热，咳嗽，喉中有痰，难咯，流清涕，无鼻塞，纳眠较差，小便调，大便不成形，日一次，舌淡红，苔白中部稍黄。查体：体温36.6 ℃，咽后壁色红，未见扁桃体肿大，双肺呼吸音稍粗，余无特殊。中医诊断：咳嗽(寒热痰气交阻证)。治疗以清肺解热，疏风散寒，止咳化痰为主。方选新麻汤加味。蜜麻黄、苦杏仁、桔梗、枳壳、川射干各3 g，法半夏、陈皮、炒牛蒡子各4 g，黄芩、桑白皮、蜜紫菀、款冬花、旋覆花、蜜枇杷叶、海浮石、连翘、蒲公英、知母各5 g。免煎剂4剂，水冲服，每日3次，每次1格。

按语：以上病例均由外感风寒而变生为寒热交错证。病程有长有短，共同都有咳嗽但咳不剧烈，寒热不显，咽红不肿，舌红苔白黄，脉不虚。治疗上以平衡寒热为法，调和阴阳盛衰。

6 结论

小儿咳嗽病因繁杂较多，但发病机制统一，均是由于肺之宣发肃降功能失常所致。治疗以恢复肺脏的正常功能为准绳，临床中寒热不显，辨无可辨，寒热错杂时，可予合治法治疗。新麻汤对于小儿咳嗽寒热错杂证的治疗有一定指导意义。