经内镜逆行胰胆管造影术后并发上消化道穿孔及其防治

郎 琳， 吴 瑜

经内镜逆行胰胆管造影 (endoscopic retrogradecholangi opancreatograph，ERCP) 及内镜下十二指肠乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST) 分别于1968年和1973年应用于临床，经过40余年的发展，已经从单纯的诊断技术发展成为胆胰疾病首选的微创介入治疗技术。但是由于ERCP及EST是有创的侵入性操作，需要操作者具备丰富的临床经验、详尽的解剖知识以及娴熟的操作技巧。即便如此，在操作过程中及术后仍可发生一系列并发症，严重者甚至可危及生命[1]。其中急性胰腺炎是 ERCP术后最常见的并发症，但上消化道穿孔特别是十二指肠穿孔则是ERCP最严重、最危险的并发症[2]。据有关数据统计，ERCP并发上消化道穿孔的发生率为0.5%～1.8%，国外相关报道为0.3%～0.6%，病死率达4.2%～29.6%[3]。

1 ERCP穿孔原因分析

1.1 患者自身原因 1）低蛋白血症导致肠壁水肿；2）食管、胃腔、十二指肠球部溃疡、十二指肠球部憩室、乳头旁憩室等解剖异常所致肠壁薄弱；3）毕Ⅱ式胃切除术后，正常肠腔道位置走向改变，弯曲度及自由度明显增加，使操作难度增加；4）患者高血压病史、糖尿病史； 5）Oddi括约肌功能不良、Oddi括约肌功能障碍(sphincter of oddi dysfunction，SOD)； 6）肠易激综合征；7）更年期妇女[4-6]。

1.2 术中操作原因 ERCP术中穿孔并发症的发生均与操作方法有关，技术不熟练、操作不规范是并发症发生的主要原因，包括以下情况：1)进内镜时造成，软镜通过受阻时暴力通过，违反操作常规，镜身容易将肠壁顶破；2）在摆放乳头位置时，反复拉镜调整，肠壁受到软镜弹力牵拉撕裂；3) 插管困难，行针形刀开窗术(needle-knife fenestration，NKF)剖开乳头时位置深浅把握不准，乳头切开范围过大、过深或方向偏离而导致穿孔；4)插管或导丝穿透肠壁，该情况穿孔较小；5)因放置的支架脱出乳头过长而顶到对侧将肠壁磨穿（这种情况很少见）；6）乳头狭窄时予扩张球囊扩张时，球囊内气压过大，导致乳头处黏膜及Oddi括约肌撕裂；7）取石时因结石过大，网篮拉出时受阻，外力使用过大，导致胆总管下端壶腹部十二指肠壁撕裂[4-6]。

2 ERCP穿孔的预防

2.1 可减少ERCP术中穿孔的术前因素 1） 操作ERCP前，加强技术培训，掌握娴熟的操作技巧。2）严格掌握ERCP适应证和禁忌症；制定严格的ERCP操作规范。3）同时进行大规模、多中心的前瞻性或回顾性临床研究分析并发症发生原因是极其必要的[7-8]。

2.2 ERCP术中穿孔的影响因素 ERCP术中穿孔的影响因素包括手术时间过长、球囊扩张胆道狭窄时的压力过高、胆管结石过大，强行取出和行内括约肌切开术的深度以及预切开(pre-cut)。对于伴有乳头旁憩室患者，操作时需注意以下两点[9]：1）乳头与憩室的关系，估测胆总管在肠壁内走向，提高选择性胆管插管成功率；2）EST切开的大小，切开的大小应视结石的大小和乳头可切开长度而定，对于结石较大而可切开长度较短时，可考虑小切开联合球囊扩张、机械碎石后再取石或放置引流管择日再取，切不可盲目行大切开，以防止出血、穿孔等并发症发生。

十二指肠穿孔的处理应重在预防，内镜操作应尽量轻柔，避免粗暴操作；在行EST时应全层分段切开或分层切开，避免一次性长程切开，切口不应超过冠状带，对乳头旁憩室患者应避免切开过深，避免偏离正确的切开路径。

3 ERCP穿孔诊断依据及分型

3.1 ERCP穿孔的诊断依据 十二指肠穿孔虽然发生率不高，但由于胆总管、十二指肠损伤后胆汁、胰液及十二指肠液漏入腹腔或腹膜后间隙，引起广泛化学性腐蚀并继发重症感染，病死率极高，因此及时发现、早期诊断对病人预后尤为重要。十二指肠穿孔的发生与乳头旁憩室、EST切开方向偏离以及切开深度过深有关，其早期诊断比较困难，一旦延误诊断后果往往比较严重，病死率可达26%[10]。ERCP并发穿孔的早期诊断很重要，最好是内镜操作中或刚完成时即发现；出现气肿和腹膜炎是重要的临床征象；腹部X 线透视或者造影是重要的辅助检测手段，腹部CT 是最好的首选检查手段[11]。

ERCP术中穿孔的诊断依据为[12-14]：1）患者腹痛、腹胀症状及体征；2）操作中在镜下直视可见黏膜穿孔样变及上消化道腔外组织；3）患者出现皮下气肿；4）X线下透视可见肾影显示、腹膜后、膈下游离气体；5）造影剂外泄于非正常腔道内，在Vater壶腹及胆管周围扩散，腹腔内及腹膜后造影剂外渗。

3.2 ERCP穿孔的分型 ERCP并发十二指肠球部穿孔诊断分型[15]：Ⅰ型，十二指肠内、外侧壁穿孔，常由于内镜操作不当直接造成，这一类型的穿孔通常较大，引起腹腔内或腹膜后持续大量的外漏，临床上常需立即手术；Ⅱ型是壶腹周围的损伤，需根据上消化道造影或CT以观察其损伤外漏程度；Ⅲ型损伤涉及远端胆管的损伤，多由于导丝或网篮器械损伤所致，穿孔往往较小；Ⅳ型损伤仅表现为腹膜后积气，实质上不是真正穿孔或微小穿孔，原则上可行非手术治疗。

4 ERCP穿孔的治疗

ERCP并发上消化道穿孔处理原则：是在早期发现的基础上，大部分采取非手术治疗或内镜治疗能取得较良好的效果。非手术及内镜治疗策略包括[16-18]：胃肠减压、禁食、抑酸，抑制胆胰液分泌，抗生素和静脉营养支持等对症治疗，内镜下钛夹夹闭，鼻胆管置管引流等。

4.1 非手术治疗 对于乳头开口因操作不当（如取石网篮或取石气囊过乳头口时，因结石过大或切开过小，导致取出困难，而采取外力进行强制牵拉时；扩张球囊扩张胆道及乳头时；行EST时速度过快）造成的小穿孔，采取术中放置鼻胆管引流、禁食、胃肠减压负压吸引等保守治疗方式[4]。

4.2 内镜治疗 对于食管及贲门口的穿孔应予金属大钛夹夹毕后，周边缝隙再予正常小钛夹夹闭[4]。

4.3 手术治疗 手术治疗措施指征：1）采取钛夹封闭失败，仍然见明显穿孔灶；2）十二指肠球部穿孔的分型中Ⅰ型者，Ⅱ、Ⅲ型非手术失败者；3）毕Ⅱ式胃术后输入袢；4）部分患者病情重，出现弥漫性腹膜炎、休克等，也应及早手术治疗。

早期发现、早期手术是治疗十二指肠穿孔的关键。手术应强调十二指肠后方充分的引流，一定要把整个十二指肠及胰头后方充分游离，显露出下腔静脉及腹主动脉，找到穿孔处，可不作修补，将三套管引流的头端置放在此处，尾端从侧腹壁引出给予间断低负压吸引。同时行胆道T管引流、胃造瘘减压以及空肠造瘘“三造瘘”以利于术后营养支持[2]。

十二指肠损伤的手术方式是根据十二指肠损伤的不同时期和程度作相应的处理[13]：1）病程在12 h以内、破口小且腹腔感染较轻者，可行单纯修补并辅以有效的胃十二指肠减压；2）对早期、破口较大的损伤，宜行带蒂的空肠浆肌瓣转位修补或空肠Roux-en-Y吻合；3）破口虽小，但病程已超过12 h，创口周围炎症反应重，宜行十二指肠造口术；4）对穿孔时间长，腹腔感染严重者，应行十二指肠完全憩室化；5）对胰十二指肠复合伤，伤情严重，无其它手术方法可供选择时，可行胰十二指肠切除术。