基于括约肌间感染机制诊治高位复杂性肛瘘的临床经验

2022-01-01郭高正郑雪平

中国中西医结合外科杂志 2021年3期

郭高正，郑雪平

高位复杂性肛瘘是肛肠外科领域中极具挑战性的疾病，其治难：术后易致肛门功能损伤，且复发率较高；其性恶：经久难愈，日久有恶变之虞。因彻底根治与保护肛门功能之间是一对相互制约的矛盾，使得如何在治愈疾病的同时，保护肛门功能成为全世界肛肠外科学界共同面临的难题。

1 肛漏发病不离“湿性趋下，易袭阴位”的学术思想

肛门为消化道之末端，又称坤道。肛肠疾病以湿邪最为多见。生理上，肛周皮肤腠理疏松，易生湿，且肛肠疾病自身也可滋生湿邪，而湿邪属阴有趋下之势，易伤及人体下部（阴位）。湿热下注大肠，肠道气机不利，湿热蕴结肛门，血败肉腐化脓成痈，破溃后脓水淋漓不尽，则发为肛漏。

2 重检查，查其因、明其性

肛瘘病因繁多，可分为特异性肛瘘和非特异性肛瘘（腺源性肛瘘），特异性肛瘘又包括克罗恩病肛瘘、结核性肛瘘、梅毒性肛瘘等。肛瘘的诊治应通过详细询问病史，全身诊查，病毒检测，细菌培养，病理及内镜等现代医学检查手段，查其因、明其性。与此同时，结合“见微知著”之诊断原理，通过观察肛周局部病变，去测知整体病变。若表现为慢性硬结和青紫，伴低热、消瘦等症状，应考虑克罗恩病肛瘘，内镜检查可供诊断依据；若外口宽大，边缘不齐，脓水清晰或呈米泔水样分泌物，皮肤暗黑色，伴低热、盗汗、消瘦症状，多为结核性肛瘘；外口螺旋状，是梅毒性肛瘘的特征性表现。此外，表现为“鱼冻样”或呈“咖啡样”血性分泌物，应重视恶变的可能。特异性肛瘘不能停留在“肛病医肛”，而应有全局观，注重全身疾病的治疗，原病不愈，瘘定难愈。若盲目手术，轻则伤口久不愈合或仍旧复发；重则贻误病情，酿成大祸。

3 充分了解瘘道特点，选合适的手术方式

直肠指诊在肛肠科检查中占有重要地位，素有“指诊眼”之称。高位复杂性肛瘘直肠指诊有两个明显特征：一是多数肛管直肠环僵硬无弹性（长期慢性炎性刺激，发生纤维化或与周围组织粘连）；二是多数内口位于肛内截石位6点齿状线附近。高位复杂性肛瘘不能拘泥于内、外口之间的关系去处理，术前应充分了解瘘道特点（大小、多少、长度、走行及范围等），明确感染灶与周围肌肉组织的关系。

术式方面，基于括约肌间感染机制，并在“拔根塞源”、“护肛温存”、“治漏疏胜于堵”等理论思想的指导下创新性地提出了括约肌间切开术这一保留括约肌的微创术式。该术式疗效确切，达到挂线疗法类似疗效的同时，相比于切开挂线术具有3大明显优势：1）全程保护肛门外括约肌；2）创面外观最小化；3）内口寻找精准化。可避免由挂线带来的痛苦，缩短住院时间，同时在保护肛门功能的基础上降低了高位复杂性肛瘘的复发率。除此之外，还具有术中失血少、手术时间短、术后并发症少等优势。

4 治漏“疏胜于堵”，以“通”为要

治漏“疏胜于堵”，以“通”为要。疏者，疏导也；堵者，堵塞也。高位复杂性肛瘘原发感染灶位于括约肌间间隙[1-3]，多年来人们似乎忽略了括约肌间隙瘘管/脓肿的重要性，括约肌间瘘管像一个密闭间隙中的脓肿，需打开并彻底清除才能达到高治愈率[4-5]。若一味封堵内口、切断感染途径，将造成“闭门留寇”之祸，肌间感染灶进一步扩展蔓延；唯有疏导，把肌间原发感染排出体外，疾病方能治愈。在伤口愈合过程中，任何感染（积液）的积聚都会阻碍伤口愈合，致使愈合停止，随之形成纤维化管壁，一旦纤维化管壁形成，即使清除诱发因素（积液）也无济于事，需再次手术[2]。为确保持续引流并避免愈合期间产生感染积聚，需打开括约肌间间隙，同时进行充分引流，只有感染排空后才可进行二期愈合。因此，彻底清除括约肌间感染，并保持创面充分引流直至二期愈合是治疗高位复杂性肛瘘的基础。高位复杂性肛瘘只有在遵循以上两原则时才能得到充分治疗，在不根除肌间感染或保持创面通畅引流的情况下，如: 肛瘘栓、肛瘘夹、皮瓣推移、激光闭合及纤维蛋白胶等术式，单纯封闭内口或清除外部瘘管可能导致复发，这也能解释此类手术治疗高位复杂性肛瘘复发率较高的原因所在。而括约肌间瘘管结扎术（LIFT）虽然解决了肌间瘘管问题，但由于肌间未能保持开放状态以确保术后可持续引流，因此治疗复杂性肛瘘失败率也较高。

5 巧妙选择手术路径，精准寻找内口并彻底处理内口

打开括约肌间间隙清除肌间感染灶，其路径有三：一为经坐骨直肠窝切开外括约肌（肌外）入路；二为经肛门切开内括约肌（经肛）入路；三为经括约肌间沟（肌间）入路。显然肌外入路存在更大的手术切口，更为重要的是损伤外括约肌（外括约肌对肛门自制至关重要）；经肛入路需切开部分内括约肌，且若术中出现大出血，因操作空间狭小、不易暴露，将造成止血困难。然而，肌间入路手术创面小，可直接进入括约肌间间隙，无需切开括约肌，保留了括约肌的完整性。因此，无论从微创角度，还是从功能保护角度，肌间入路不失为最理想的手术路径。术中经肌间入路，在内口相对应的下方括约肌间沟处作一弧形切口（长约2.5 cm），以弯血管钳就此切口沿括约肌间间隙向上分离至肛管直肠环水平（指诊时僵硬处）。

一旦谈起肛瘘复发，“内口问题”（内口不明确、遗漏内口、内口处理不当等）几乎被所有的肛肠外科医生认为是复发的罪魁之首。因此，精准寻找内口并合理处理内口对成功治愈肛瘘来说，其重要性不言而喻。由于高位复杂性肛瘘特殊的病理及生理环境，内口往往难以寻找，用探针从已打开的括约肌间间隙入路探查内口，由于避开了弯曲的瘘道以及外括约肌，因此探针探查内口十分轻松并且精准。同时，将“拔根塞源”理论思想应用于具体实践，“内口不除漏不愈”，内口不应只局限于肛腺感染的脓肿破入肠腔内用探针或是其他辅助检查方法可查明的“内口”，还应包括“区域化的内口”，即瘘道相对应的肛窦、肛腺及其周围组织及可能残留有碎屑的肛腺，术中都应彻底清除。探针探查找到内口后，将齿状线以下的组织予以切开，两侧黏膜给予结扎使伤口引流通畅，这样使内外括约肌间隙保持开放，因括约肌间即为“区域化的内口”所在地，因此以上操作足以解决所谓的“内口问题”。

6 贯彻微创理念，力求温存护肛，强调肛门功能

临床常见数次手术患者，疾病已愈，然大便失禁，造成不可挽回的损失。因此，肛门功能远重于疾病本身，大便失禁对患者的影响远甚于肛瘘本身的影响。治疗高位复杂性肛瘘微创之法主要体现在：一是术中经肌间入路打开括约肌间间隙，全程保护外括约肌，肛门功能完好无损；二是对于外括约外侧瘘道的处理，自外括约肌外侧的外口做隧道式剥离至外括约肌外侧壁，对穿经外括约肌及其余弯曲度较大无法剥离的瘘道给予搔刮。这样外括约肌得以完整保留，外括约肌下方皮肤也得以保留，外观创面最小化。与此同时，还强调肛门正常解剖形态的维护，预防术后肛门变形，漏气、漏液，肛管前移等并发症。

7 科学管理创面，药术结合，加速康复

理想的创面管理方案能促进创面愈合，愈合后肛门功能正常，且无肛门形态改变。在临床实践中总结出了一套科学的创面管理方案。换药前予消肿洗剂[6]（南京市中医院院内制剂）薰洗坐浴，药物组成为：大黄、赤芍、苍术、泽兰、泽泻、朴硝、制川乌、佛耳草、制草乌、五倍子。方中制川乌、制草乌消肿止痛；苍术、朴硝、五倍子燥湿收敛；大黄、赤芍、泽兰、泽泻、佛耳草清热利湿、活血化瘀。全方共奏清热燥湿、活血止痛之效。换药时密切观察创面有无异常分泌物、有无出血、有无结扎线脱落、引流是否通畅，肉芽组织生长是否健康结实等。换药动作要轻柔，避免破坏肉芽组织生长，使创面引流通畅，不留异物以防假性愈合。最后予适量的乌蔹莓膏[7]（南京市中医院院内制剂）涂敷创面一层，然后采用无菌纱布覆盖创面。乌蔹莓膏是由单纯乌蔹莓一味中药组成的外用制剂，主要功效为清热解毒、消肿散结，药少力专，制作简单，已在南京市中医院肛肠中心临床应用三十余年，可用于肛瘘术后创面恢复的各个阶段，能显著促进术后创面愈合、缓解疼痛、减少创面细菌生长并降低复发率[8-10]。

大多数高位复杂性肛瘘病程较长，长期流脓（血），而脓、血皆由气血化生，久病必耗气伤阴，加之手术本身，易致正气亏虚，无力托毒外出，湿热邪毒留恋，胬肉虚浮，色淡乏泽，渗出较多，经久不愈。针对上述问题，治以清热养阴、解毒消痈、益气健脾之法，选用托里消毒散和四君子汤加减。连翘、白芷、赤芍、黄柏、金银花、蒲公英等以清热养阴、解毒消痈；黄芪、苍术、茯苓、山药、薏苡仁、炙甘草、炒白术等以益气健脾；川芎、当归、白芍等以滋养血分。诸药配伍，扶正祛邪，以达气血调和，促进腐去新生，加速创面愈合。