多镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的微创手术策略

李永元， 刘洪杰， 崔 玉， 张立明， 蔡雪军， 邵志江

胆囊结石合并胆总管结石发病率约为3%～15%[1]，在我国具有典型的区域性发病特点，多见于西南、沿海地区以及长江流域。治疗原则为去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流。多镜联合的微创手术方案主要有两类：十二指肠镜联合腹腔镜的分期手术，包括腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)术前或术后联合内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）；经腹腔镜联合胆道镜/十二指肠镜/胃镜的一期手术，主要包括LC术中ERCP、LC联合腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)或LC联合腹腔镜经胆囊管胆总管探查术（laparoscopic transcystic common bile duct exploration,LTCBDE）[2]。

1 腹腔镜胆囊切除术(LC)联合内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)

目前LC已成为治疗胆囊结石的金标准，而胆总管结石可以通过内镜或外科手术治疗，最佳的治疗方案仍未统一[1-3]。ERCP具有多种诊断和治疗适应症，包括内镜乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy, EST)或内镜乳头括约肌球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)或内镜乳头括约肌大球囊扩张术（endoscopic papillary large balloon dilation, EPLBD）等，均可用于胆管结石的治疗[4]。LC+ERCP治疗胆囊结石合并胆总管结石，可以充分发挥各自优势，弥补单一微创手术的局限性，是目前较主流的手术方式[5]。

ERCP标准技术EST和EPBD的适用标准没有严格的区别，可使用网篮和球囊取石。网篮的特点是牢固、牵拉力强，但网篮不易对小的结石进行抓取，当乳头切开不充分或结石较大时，网篮取石可能造成结石嵌顿。EPBD更适合取出直径较小的胆管结石，用于结石直径小于10mm，尤其有出血风险的患者[1]。EST会破坏十二指肠乳头的完整性，术后有出血、穿孔、胆囊炎等风险[4]；若长期返流也可能导致慢性胆管炎、胆管癌[6]。EPBD术后更容易出现胰腺炎[1,7]。而EST与EPBD术后胆总管结石的复发率无差异[4]。大约10%～15%的胆总管结石不能通过EST或EPBD来解决[7]。年龄≥85岁、憩室内乳头、结石数量＞4枚、结石直径＞15mm是内镜取石困难的危险因素[8]。当结石直径＞15mm时可能需要其他技术协助，如碎石术、EPLBD等[4,9]。EPBD常用直径约6～10 mm的球囊，而EPLBD则采用直径12～20mm的大球囊，后者可降低对碎石术的要求[4,10]。EPLBD术后出血较EST显著降低[11]。而EST+EPLBD可以减少操作时间、提高取石成功率，推荐EST+EPLBD作为EST的替代方案[1,7]。若结石直径＞20mm，采用经口胆道镜(POCS)或在SpyGlass单人操作胆道镜系统引导下进行激光碎石、电液碎石或体外冲击波碎石治疗，可以提高成功率[7,12]；当Roux-en-Y胃旁路、肝管空肠吻合术或Whipple手术后需要胆道通路时，气囊小肠镜引导ERCP可作为首选[1,7]。

若胆总管直径＜8 mm，大多数医疗机构选择LC术前行EST或EPBD，为避免LC术前胆囊结石掉入胆总管，应尽可能缩短LC与EST或EPBD的间隔时间。一般推荐ERCP术后72小时内行LC[3,13]。有的医疗机构先行LC后再行EST或EPBD，而同一麻醉期间LC术中行EST或EPBD是一种更为理想的选择[3,14]，只有颇具规模的手术室同时具备放射线机、内镜和腹腔镜等设备及匹配的技术人才时方可开展[14]。

2 腹腔镜胆囊切除术(LC)联合腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)

自1991年Philip成功实施腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)以来，LC+LCBDE逐渐兴起，优点是一次麻醉期间可以同时治疗胆囊结石和胆总管结石。LCBDE是传统开腹手术走向微创化的标志[13,15]，可作为胆总管探查的首选[16-18]。LCBDE适用于有胆囊或胆管等腹部手术史或复发胆总管结石的患者，而妊娠及高龄等因素亦不是其禁忌[19-20]。欧洲肝病研究协会和英国胃肠病学会最近的指南更新指出，LCBDE和ERCP在治疗胆总管结石的疗效、并发症等方面没有任何差异[15]，在须行LC患者中，LCBDE与ERCP视为同等有效的治疗方案[13,15]。十二指肠上段胆总管直径＞8mm，可根据胆总管形态、结石大小及数量、胆系感染严重程度等情况，选择以下两种方式。

2.1 腹腔镜胆囊切除术(LC)联合LCBDE-T管引流术(T-tube drainage, TTD) LCBDE-TTD是腹腔镜手术治疗胆总管结石更加微创化的过度方式。术中游离胆囊后，纵行剪开十二指肠上段胆总管前壁5～10mm，根据结石大小调整切口。进胆道镜探查胆总管，依次取净胆总管远段及近端结石、肝胆管结石。观察Oddi括约肌功能良好，置入T管，于其两侧4-0或5-0可吸收缝线间断缝合固定。置入T管能够提供胆管支撑，防止术后胆管狭窄，同时进行胆管引流减压，减轻胆管炎症，预防胆漏；术后如有残留结石，可作为取石途径反复取石。LCBDE-TTD疗效明显优越于既往开腹手术，也可以作为ERCP治疗失败的替代方式[16-18]。

LCBDE-TTD适合于胆总管直径＞8mm、结石不能取净、无法确定胆总管末端是否通畅，或合并严重的化脓性胆管炎、或伴有胰腺炎患者[21-23]。当胆总管直径≤8 mm，或胆总管炎症重、管壁厚，应慎重行胆总管切开，因为术后容易导致胆管狭窄、胆漏[22-23]。留置T管还有其他潜在的并发症，如电解质紊乱、逆行感染、T管脱落等。因腹腔镜干扰轻，T管窦道形成延迟，应尽量延长留置T管时间，术后6～8周以后拔除T管[23-24]。

2.2 腹腔镜胆囊切除术(LC)联合LCBDE-I期胆总管缝合术(primary duct closure, PDC) LCBDE-TTD或PDC均保护了Oddi括约肌的功能。与TTD相比，PDC术中I期缝合胆总管切口，无须置入T管，可以恢复胆管完整的解剖形态，保持正常的生理功能，能避免T管相关并发症的发生，在手术时间、住院时间、住院费用等方面具有明显优势[25]，术后残留结石、胆漏方面无显著差异[1]。LCBDE-PDC治疗胆总管结石是安全、可行的，更容易被患者接受，其疗效优于TTD[26]，有可能成为治疗胆总管结石的最佳术式[27]。

LCBDE-PDC的适应症：胆总管直径＞8mm、无残石、胆管炎症较轻利于缝合、胆总管末端通畅，无胰腺炎，Oddi括约肌功能正常[21-23]。取净结石后采用4-0或5-0可吸收缝线间断或连续缝合胆总管切口。术后亦有胆漏、腹腔感染、胆管狭窄、结石复发继发感染等并发症可能[24]。若术后发现残余结石，可行ERCP。术前行RECP+鼻胆管引流术或LCBDE术中行乳头导管或球囊扩张术、胆道内支架引流术，均可以降低术后胆漏的风险，可放宽胆总管一期缝合的指征[23]。

3 腹腔镜胆囊切除术(LC)联合腹腔镜经胆囊管胆总管探查术（LTCBDE）

LTCBDE的可行性取决于胆管树的解剖特征和胆管结石的特点。术前常规行磁共振胰胆管造影术（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）评估至关重要。胆囊管增宽、胆囊管汇入部位于胆总管右侧及非远端汇入都是有利条件，而胆总管是否增宽不是必要条件[20,22-23]。与LCBDE相比，两者结石清除率相似，但LTCBDE能够明显减少手术并发症，在手术时间、术中失血、住院时间等方面更有优势[20,28]。LTCBDE首选经胆囊管途径，当胆囊管细或结石较大时，可采用胆囊管汇入部微切开，分别进行胆道镜探查取石。

3.1 经胆囊管途径 胆囊管扩张＞4 mm，可以把胆囊管作为胆道镜探查和取石的自然腔道。于胆囊管前壁横行切开，进胆道镜，取出合适大小的胆总管结石[3]。经胆囊管入路，既保留了胆总管和Oddi括约肌的完整，又避免了因胆道流体力学改变导致胆总管结石复发的可能，比直接切开胆总管入路更加微创化，且无须置T管，可以明显减少并发症[28]。若胆囊管不扩张，器械则难进入，结石可能会与网篮一起卡在胆囊管中，拽拉动作可能导致胆囊管及汇入部撕裂。常规胆道镜无法进入胆总管时，酌情应用气囊导管、金属探条或分离钳适当扩张胆囊管，或者利用超薄胆道镜、液电碎石结合激光碎石等手段可提高取石成功率[20,23]。

经胆囊管途径的适应症包括：胆囊管直径＞4 mm、胆总管结石直径≤6mm、结石数量＜3 枚、结石位于胆囊管汇入部以及远端胆总管[22,28]。胆总管结石直径＞6 mm、结石与胆囊管直径比＞1是其禁忌症[22]，而最近的研究证实，在成功实施LTCBDE的患者中，27.5%胆总管结石直径大于6 mm，35%胆总管结石与胆囊管直径比＞1[20]。这可能与术中扩张胆囊管及碎石有关。另外多发结石和近端结石以及胆囊管汇入部的解剖变异也使手术更加困难。

3.2 经胆囊管汇入部途径 胆囊管直径≤4 mm，可以横行切开胆囊管前壁，沿胆囊管腔向胆总管汇入部切开，通过弧形转变延长方向，选择纵行或斜行剪开胆总管前壁2～3 mm，可以降低胆总管壁的损伤。根据胆囊管内径、胆囊管瓣膜解剖、胆总管特征等情况调整切口，便于取出＞6 mm的结石[29]。与经胆囊管途径相似，同样要求胆囊管位于胆总管右侧，而结石多少和结石位置无明显限制[20]。取石后，用4-0或5-0可吸收缝线连续缝合，自小切口最远端开始，缝至胆囊管，最后夹闭胆囊管[21]。

LTCBDE与TTD、PDC均不损伤Oddi括约肌，而前者最大可能的降低了对胆管壁的损伤，其两种入路没有统一公认的使用标准，不同技术水平的团队选择各异。LTCBDE失败的患者与接受LCBDE的患者的胆道特征(胆总管直径和胆囊管直径)相似[20]，提示若LTCBDE失败，术者应该根据自己的经验水平、胆总管及结石特征、ERCP的可用性等情况综合评估，中转成LCBDE、OCBDE或术后ERCP[20,22]。

总之，由开放胆道手术积累起来的丰富的外科知识应该被复兴并转化为规范化的微创手术体系。术者应根据地域差异、医院设备、技术水平、疾病特点等因素，选择个体化的微创治疗术式。最终是否能够采用LC+RECP二期手术和LC+LCBDE或LC+LTBCDE一期手术治疗胆囊结石合并胆总管结石，取决于胆管树的解剖形态、结石特征以及患者的疾病特点。若胆总管直径≤8 mm，可选择ERCP，其中结石直径≤15 mm、结石数量≤4枚时，EST或EPBD均适用，EPBD更适合较小结石；而患者年龄≥85岁、憩室内乳头、结石数量＞4枚、结石直径＞15mm时可采用EST联合EPLBD，或各种碎石技术辅助取石。若胆总管直径＞8mm、胆管炎症轻、胆总管无残余结石，Oddi括约肌功能正常，可选择LCBDE-PDC，而胆总管直径＞8mm、无法确定胆总管末端是否通畅，或合并严重的化脓性胆管炎、或伴有胰腺炎，则采用LCBDE-TTD。另外若胆囊管及汇入部位置适宜，LTCBDE更加微创化，其中胆囊管直径＞4 mm、胆总管结石直径≤6 mm、结石数量＜3枚时，可选择胆囊管途径；而胆囊管直径≤4 mm时，经胆囊管汇入部途径，能够取出直径＞6 mm的胆总管结石。LC+RECP二期手术和LC+LCBDE一期手术仍然是目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的两种最常用的方法[30]，而符合特定条件的LC+LTBCDE也可以作为首选[20,29]，同时考虑如何降低技术成本，提高治疗效果，改善患者手术体验也更具有临床意义和社会效益。