浅谈“卒然忧恚而言无音”

林字伟

(福建中医药大学 福建福州 350108)

早在先秦的甲骨卜辞中已有“音有疾”的记载。《内经》将其称为“瘖”。主要包括了以下两种情况：其一为感受外邪，《灵枢·忧恚无言》言：“人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下至，其开阖不致，故无音。”其二为脏腑内伤，《素问·脉解》曰：“内夺而厥，则为瘖俳。”《难经》首先提出“失音”作为病名。“瘖”与“喑”为通假字。《说文解字》云：“瘖，不能言也”[1]。《医学纲目》首次提出“喉喑、舌喑”的概念，并将二者分开论述：“一曰舌喑，乃中风舌不转运之类是也；一曰喉喑，乃劳嗽失音之类是也。”舌喑主要见于中风，而喉喑为本文讨论的重点。

一、治病求本

《灵枢·经脉》云：“大肠手阳明之脉……其支者，从缺盆上颈贯颊”“胃足阳明之脉……其支者，从大迎前下人迎，循喉咙……”。说明了手足阳明经均走行于咽喉部，故其与咽喉的生理功能息息相关。《素问·玉机真脏论》：“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也”，祖国医学认为，脾胃为后天之本，脾胃乃气血生化之源，脾胃盛则水谷运化顺畅，脾为胃行其津液，使水谷精微得以濡养全身，如果脾胃化源不足、气血亏虚，或寒湿为患，均可导致疾病的发生，故胃气充则五脏俱盛，胃气衰则五脏俱衰。《灵枢·经水》曰：“足阳明，五脏六腑之海也”。足阳明经循行从头走足，属多气多血之经，五谷经过咽喉要道入胃中，在胃中行受纳与腐熟，转化为水谷精微之气，再升清散播于周身包括咽喉。中气充喉，咽喉得到濡养，气道通畅，因此发声清晰有力。若会厌开阖功能失司，则水谷不入，胃之受纳腐熟功能受阻，气血生化乏源，宗气生成障碍，则可致全身气机运化生成异常；会厌功能正常，五谷有所入，脾胃健则气血生化充足，后天之精生成有源，继而生成宗气、卫气、营气等。《灵枢·忧恚无言》云：“喉咙者，气之所以上下也”，咽喉生理功能异常，一身之气运行有度，则言之清晰有力。故所谓“正气内存，邪不可干”[2]。因此，想要人体恢复正常的生理状态，顾护脾胃十分重要，恰如李东垣《脾胃论》所言：“百病皆由脾胃衰而生也”。

从局部来说，脾胃与咽喉也有密切的关系，前有《针灸甲乙经·卷十二》所述：“暴瘖气哽……天鼎主之”，后有《证治准绳·杂病》载：“喑者，不能言，灸之足阳明丰隆二穴共三壮”，直接指出了卒然无音者当取阳明经穴治疗。《素问·阴阳类论》云：“咽喉干燥，病在脾土”，脾者土也，为地气，若脾胃虚弱，运化失职，喉失津液之滋养濡润而发音异常，且脾在体属肉，故喉喑当责之阳明经，结合阳明经穴性，应之土气，五脏养脾，土生万物，因此从脾胃论治喉喑当首取阳明经穴。此外，胃气之强弱也可影响疾病的发展及预后，《中藏经》有云：“胃气壮，则五脏六腑皆壮”，若胃气盛，气血冲和，则预后良好；若胃气衰，气血不和，则诸药难救。笔者认为卒然忧恚所致之喉喑与脾胃关系密切，取之阳明经穴体现了治病求本，以后天之本养脏腑的思想。

二、审症求因

传统医学认为，寒性属阴，易耗阳气，与水相合，其性趋下，阳气受损，人体温煦功能异常，寒气聚于咽喉，则气血凝结，经脉收引，所以音不能达。寒气阻遏气机，郁遏卫阳，周身气机运行受阻，津液输布失职亦生水湿。《温热论》云：“湿盛则阳微”，可见寒与湿共为阴邪，皆易伤阳，日久累及中土阳气，致寒湿泛溢。《普济方·咽喉门》载：“足阳明之脉……是知咽喉者，脾胃之候也”。且阳明与太阴互为表里关系，脾失健运，水液运化失常，湿邪上逆，侵犯咽喉，见咽喉肿满，发声不能。《素问·太阴阳明论》云：“阳者，天气也，主内；阴者，地气也，主外；故阳道实，阴道虚……喉主天气，咽主地气。阳受风气，阴受湿气”，所以寒湿之邪传入脾胃，咽喉亦感邪为病。脾为阴土，其性喜燥恶湿，故湿邪最易伤脾，脾受湿邪所困，则水湿泛溢生痰，气机升降乖戾，也可伤及其它脏腑。《证治准绳》云：“脾主食，从土化，土性湿，湿则泥，泥则奎胀而不通”，脾五行属土，说明脾经受邪易转为湿之病，寒湿上犯咽喉则为喉喑。故阴阳升降枢纽在于脾胃，阴阳升降通道在于咽喉。干祖望教授[3]认为“脾为音声之本”，更为喉喑从脾胃论治提供了理论基础。李欣旭等[4]经过长期临床实践，发现大量的消化系统疾病患者可同时伴有咽喉疾病，有咽喉不适等症状的患者从脾胃论治效果甚佳。

阳明经属多气多血之经，若生理功能异常，无以濡养咽喉，可见会厌运动障碍导致发声异常。若阳明经气血亏虚，气虚则导致会厌开合无力，声不能达，发声时断时续，无法自控。若过食寒凉，可损中焦脾胃阳气，胃中虚冷，腐熟、运化功能失常，可出现阳明气虚，虚则不能鼓动声带，致会厌开合失职。如《灵枢·杂病》载：“暴言难，甚则不能言，取足阳明”，先贤将“喉喑”与阳明经直接联系起来，说明其对脾、胃的功能影响，体现了审证求因的临证思路。针对“卒然忧恚”而言，针刺时选用泻法、刺血法能够充分展现阳明经多气多血的特点，既实脾土以除湿，又温胃以祛寒，有利于祛风散寒除湿、补益气血亏虚、化痰开音。

三、辩证施治

对于喉喑的辩证，当以虚实为总纲，正如《景岳全书》所云：“喑哑之病，当知虚实。实者，其病在标，因窍闭而喑也；虚者，其病在本，因内夺而喑也”。对于喉喑的施治，古人主张病因病机出发，比如《临证指南医案》中提出过“寒者散之，风痰者豁痰”的治疗原则。针灸治疗疾病的原理之一是刺激穴位形成生物电，再通过经络系统的传导功能，达到调节脏腑生理功能，阳明经正是起到这种通路作用。以笔者的临床经验而言，脾胃与喉喑的治疗关系不外乎虚实，只要抓住其本质，遵循“虚则补之，实则泻之”的总则，疗效往往事半功倍。

历代医家对于取阳明经治疗喉喑均有论述，早在《灵枢·经脉》就提到：“足阳明之别，名曰丰隆……下络喉嗌……取之所别也”。丰隆属足阳明经之络穴，脾胃的表里关系在此联系，因此有升清降浊，涤痰开窍等功效。《针灸甲乙经》所述丰隆主治病证：“厥头痛……喉痹不能言”，所以丰隆穴通过调理脾胃升降功能，可治疗各类痰邪所致喉喑。《素问·调经论》：“五脏之道，皆出于经隧……血气不和，百病乃变化而生”，说明气血因为经络通道导致不和，因此疾病容易产生，寒湿之邪侵袭咽喉要道，阳明经气不通，以致喑不能语，故可选用刺络放血疗法。如《针灸甲乙经·卷之十二》云：“暴喑气哽，刺扶突与舌本出血”。寒邪聚于会厌，开阖不利，发声异常，可刺手阳明之扶突穴及任脉之廉泉穴出血，苑陈除则病自愈。自明清以来，医者逐渐形成了“金实不鸣、金破不鸣”的理论基础。但是在临床上，因声带肥厚、声带息肉等原因引起的声嘶失音并非单单限于肺脏受邪，所以喉喑不能单单的用“金实不鸣、金破不鸣”一概而论。笔者认为需要突破“金实不鸣、金破不鸣”的理论限制，转向从脾胃着手施治，在临床实践中，应在健脾祛痰基础上，兼以补气、化湿、活血等治法。

古人云“刺之要，气至而有效”，因此对阳明经的针刺深度也十分重要，《灵枢·经水》曰：“足阳明之脉……刺此者不深弗散……刺深六分，留十呼”，意为阳明经多气多血，气血最为旺盛，所以需要深刺才可以达到祛邪的目的。同时针刺也是建立在中医四诊合参的基础之上[5]，在临床应用上不可一概而论，正如《灵枢·根结》所载：“下工不可不慎也，必审五藏变化之病……皮之柔麤，而后取之也”，我们通过辩证分析不同病证，推断病位之深浅，明确针刺的深浅，以增强临床效果[6]。

综上所述，取阳明经治疗喉喑即针对脾胃虚弱、气血亏虚的内在病机，又可兼顾风寒湿等外在病因。卒然忧恚之喉喑，究其原因是寒湿为患、正气虚弱，无以鼓邪外出，仲景言：“四季脾旺不受邪”，脾胃的转枢功能正常，则可运行四时之藏气，使得人体正气充盛，故正气与喉喑相关。《针灸甲乙经》将扶突、合谷、丰隆等作为治疗卒然忧恚的特效穴位，可扶正祛邪，调和气血。目前西医治疗本病，尚无特效药物，主要以抗感染、消肿等对症治疗，甚者需要手术治疗，但声音不扬等症状仍是迁延不愈，因此笔者立足于传统中医理论，在喉喑常规取肾经、任脉、少阳经等经穴效果欠佳时，可考虑以脾胃为中心，阳明经为纲，或可收到意想不到的疗效。