吴福宁教授治疗肝病经验*

朱新汉 吴福宁

铜陵市中医医院肝病科 (安徽 铜陵， 244000)

吴福宁，铜陵市中医医院教授、主任中医师，安徽省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，安徽省首批名中医学术经验继承人指导老师，从事肝病临床研究已30余年，积累了丰富的临床诊疗经验。笔者是第六批全国老中医药专家学术经验继承人，师承吴福宁教授。现将老师采用中医药治疗肝病的临床经验总结于下。

1 首重辨证

中医在肝病治疗方面疗效明显、优势突出，重点就在辨证论治，这是中医学的特点和精华。吴师在肝病治疗时首重辨证，指出辨证是治疗立法处方的主要依据，同时又指出“中医之难，难在辨证”，最难在于辨证，疗效也在于辨证，辨证准确，立法即易，遂可依法遣方用药而显效。肝病证候有虚有实，而以实证居多，临床辨证要点：辨虚实寒热、标本缓急、气血失调。主要证候分型有以下6种。

1.1 肝气郁结证 本证以情志抑郁、肝经所过部位闷胀疼痛，以及妇女月经不调为审证要点，舌苔薄白，脉弦。证候特征是情志疏泄失常和经气不畅，治以疏肝理气，方用柴胡疏肝散加减。

1.2 肝火上炎证 本证乃肝经实热，以肝脉循行部位表现的实火炽盛症状作为判断依据，舌红苔黄，脉弦数。证候多集中表现在头面部，治以清肝泻火，方用泻青丸加减。

1.3 肝血虚证 本证以筋脉、两目、爪甲、肌肤等失于濡养以及全身血虚的症状为审证要点，舌淡苔白，脉弦细。治以补血养肝，方用四物汤加减。

1.4 肝阴不足证 本证以肝病症状与阴虚证共见为诊断依据，舌红少津，脉弦细数。主要病机为阴虚火旺，以头、目、面、胁部的局部症状突出为特征，治以滋阴柔肝、养血通络，方用一贯煎加减。

1.5 肝阳上亢证 本证以肝阳亢于上、肾阴亏于下的证候表现为辨证要点，舌红，脉弦细数或脉弦有力。以上盛下虚为特点，治以平肝潜阳、滋养肝肾，方用天麻钩藤饮加减。

1.6 肝胆湿热证 本证以右胁肋部胀痛、纳呆、尿黄、舌红苔黄腻为辨证要点，脉弦滑数。乃湿热之邪蕴结，属实证，治以清热利湿，方用龙胆泻肝汤加减。

2 临证时病证结合

病和证是中医学两个不同概念，在中医临证之时，辨病和辨证都十分重要，有时宜先辨病再辨证，有时是先辨证再断病，临证时应两者相结合。辨病是从疾病的全过程、特征上来认识疾病的本质；辨证是从疾病当前的症状表现中判断出病变的位置和性质，故强调辨病与辨证相结合，这样既重视了疾病的基本矛盾，又抓住了疾病当前的主要矛盾。肝病是临床常见病，其种类较多，如各型肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌等。在肝炎的治疗上，除在辨证的基础上遣方用药之外，还应注意部分肝炎疾病本质乃肝炎病毒致病，故在辨证施治选方的基础上须酌加抗肝炎病毒的中草药。吴师集多年肝炎治疗经验总结出“肝愈方”，组方：生黄芪、生甘草、全当归、白芍、佛手、青陈皮、郁金、山药、生薏苡仁、炒白术、垂盆草、夏枯草、虎杖、白花蛇舌草、板蓝根。《素问·藏气法时论篇二十二》提出：“肝苦急，急食甘以缓之”，肝急，则肝气实，实则气逆，乘脾土。甘甜入脾，脾性缓和，故可解肝急。方中以黄芪、甘草为君药解肝苦急；当归、白芍养血和血，使肝血得补、肝气得疏；佛手、青陈皮、郁金疏肝理气、解肝实肝急；《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，山药、生薏苡仁、炒白术补脾健脾；方中垂盆草、夏枯草、虎杖、白花蛇舌草、板蓝根清热解毒之品即为抗肝炎病毒药物。现代药理学研究证实垂盆草既有清热解毒抗肝炎病毒之功，又可保肝、降酶，尤其是降血清谷丙转氨酶水平，促进肝损伤修复[1,2]。

3 擅用辛味药[3]

吴师认为肝主升、主动、主散，肝病则影响肝之升发、舒畅条达。而辛味药能散、能行，有发散、行气、行血等作用，其性属阳，能助肝气升发为肝之用。辛味药在肝病治疗作用体会如下。

3.1 透散表邪 如甲型病毒性肝炎，早期常有湿热客表之证：恶寒发热，头身重痛，黄疸初起，脉浮等，此时常以辛味药辛散透表。若热重于湿，可选薄荷、葛根、升麻、淡豆豉、柴胡、浮萍等辛凉透表；若湿重于热，可选桂枝、紫苏、羌活、香薷、防风、苍术等辛温透表。

3.2 芳香化湿，健脾和胃 《灵枢·百病始生》:“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”湿邪常贯穿整个肝病始终，湿热之邪久蕴中焦乃慢性肝炎的重要病因，若一味投以苦寒燥湿之品，一则易致热邪冰伏、湿热胶结，二则苦寒之品易伤脾胃，影响药物吸收。其治应加入芳香化湿、健脾和胃之品，既防苦寒伤胃，又可化湿健脾。对于湿浊困脾或湿重于热，可选苍术、砂仁、草豆蔻、白豆蔻、广木香、厚朴等辛温燥湿健脾；若湿热困脾或热重于湿，可选葛根、藿香、佩兰、蚕沙、青蒿、莱菔子等。

3.3 疏肝解郁，调理气机 肝主疏泄，喜舒畅条达、恶抑郁，故肝病最易致肝郁气滞，大多数肝病均伴有肝郁气滞的表现，疏肝解郁、调理气机为肝病最常用治法，应用最广泛。肝病治疗应于辨证组方中选加柴胡、青陈皮、香附、佛手、玫瑰花、木香、香橼、刺蒺藜、荔枝核等二三味药物辛开行气、疏肝解郁。

3.4 活血止痛，消癥破积 肝病多伴有肝郁气滞，“气为血帅”，肝气郁滞则肝病多瘀，瘀血在慢性肝病患者中普遍存在，活血化瘀治疗应贯穿肝病治疗全过程。适当酌加莪术、三棱、红花、延胡索、乳香、没药、姜黄、郁金、泽兰等辛散活血、祛瘀止痛之品。在各种肝病辨证组方中配用辛散活血祛瘀之味可延缓病情进展，甚或逆转病情，帮助痊愈。

3.5 温中暖脾，益肾壮阳 肝为阴中之阳，体阴而用阳，为刚脏，主动、主升，在正常生理活动中阳气易耗散；加之湿热乃肝病重要病因，常用苦寒之品治疗，《友渔斋医话》：“凉药误人，人不易觉；热药误人，一服便见……前人用热药如君子，凉药如小人之喻，所谓君子者，苟有过人必知之”，久服寒凉之剂必伤脾阳，脾为后天之本、肾为先天之本，久则肾阳亏损。故在慢性肝病治疗中勿忽视顾护阳气的重要性，不能一味清热解毒祛邪，应选加辛温润补之品，如苍术、肉豆蔻、红豆蔻、高良姜、吴茱萸、丁香等以温运脾阳；附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿、韭子等以温肾壮阳；亦或酌加补骨脂、仙茅、菟丝子脾肾双补。

4 慢性肝病膏方调治[4]

肝炎、肝硬化病程较长，迁延难愈，可进一步发展为肝癌。慢性肝病长期服药脾胃难以耐受，当肝病进展至肝硬化，脾胃衰败，中药汤剂难以坚持服用，吴师认为此时选择膏方调补、辨证论治则非常适宜。且现代膏方保存可不受时令影响，且四季养生观点也逐渐被大众接受、重视。吴师对肝硬化的膏方应用如列：早期肝硬化症见易疲劳、纳食欠佳，证属脾气虚、气不生血，自拟健脾生血方(炙黄芪、黄精、当归、山药、党参、生白术、茯苓、薏苡仁、苦参、枸杞子、紫河车、女贞子、淫羊藿、炙甘草)煎熬成膏。患者症见神疲乏力、腹胀、肝区痛、纳呆便溏、舌淡苔白、脉濡弱，证属肝郁脾虚，选用逍遥散合香砂六君子汤、茵陈胃苓汤加减煎熬成膏。患者症见倦怠乏力、纳差、腿膝酸软、肝区隐痛、便溏、多梦、妇人月经不调、带下增多，证属气血亏虚、肝脾两虚、心神失养，选用归芍六君子汤合归脾汤、乌鸡白凤丸加减煎熬成膏。如病情进展，症见时有低热、口干心烦、手足心热、夜寐差、肝区刺痛，或见鼻衄、赤衄，甚则见肝掌、蜘蛛痣，证属肝肾阴虚、气阴亏虚、瘀血阻络，选用滋水清肝饮合一贯煎、鳖甲煎丸加减煎熬成膏。疾病进展至肝硬化失代偿期，症见面色黧黑、消瘦、极度乏力、胁肋刺痛、纳少、腹大胀满，证属气阴亏虚、肝肾阴虚、脾虚湿困、瘀水互结，选用鳖甲煎丸合调营饮、除湿丹加减煎熬成膏。

5 中药外用

肝病腹水属中医“鼓胀”范畴，是肝病较为常见多发的病证，病情顽固、迁延难愈，历代医家对本病的防治十分重视，把它列为风、痨、鼓、膈四大顽症之一。肝病腹水严重影响患者的生存质量，同时长期大量腹水还会导致其他并发症，如肝性脑病、多脏器受损以及消化道出血危重症等。吴师指导的神阙穴外敷消肿散治疗肝硬化腹水，疗效较佳[5]。神阙穴外敷消肿散即为中医脐疗，早在《黄帝内经》中就对脐疗有许多相关记载论述。神阙穴为任脉穴，位于脐中，神阙意指神气通行的门户，功能收降浊气。现代医学认为，脐部皮肤薄，皮下血管丰富、神经末梢丰富，易于外敷药物吸收起效，且药物对穴位的刺激性强。消肿散组方为车前子、泽泻、苍术、丹参、大黄、芒硝。机器研成粉末，放置于密封袋中，外敷于神阙穴，1次/d，3 h/次，14 d为1个疗程。组方中车前子、泽泻合用利尿渗湿化浊；苍术辛温化湿，《玉楸药解》：“苍术走而不守……苍术善行……而泄水开郁，苍术独长”。苍术、丹参，一温一寒，寒温并用，燥湿健脾、活血祛瘀，可化瘀水互结之证；大黄、芒硝苦寒泻下，煎汤内服有较强的泻下之力，易伤正气，研粉外敷则作用减缓，而泻下之性仍存，水湿邪气随从大便出。以上诸药配伍共奏利尿消肿、泻下逐水之功。中药敷脐既可达到治疗作用，又可避免药性过强伤及正气。