小柴胡汤合桃核承气汤加味治疗海绵状血管瘤合并瘤内小灶出血及蛛网膜下腔出血并癫痫一例

尤海玲 陈源 郭志英

脑海绵状血管畸形(cerebral cavernous malformation,CCM)也称为颅内海绵状血管瘤,属于先天性隐匿性血管畸形,多为单发病灶。CCM的发病率为0.16%～0.5%,平均发病年龄为30岁,其中20%的患者表现为多发病灶,多见于因CCM1、CCM2或CCM3基因功能丧失而导致的家族性脑海绵状血管畸形[1]。而多发性CCM破裂出血同时合并多发脑微出血灶(cerebral microbleed,CMB)极其罕见,WANG等[2]报道了第1例家族性CCM合并CMB并腔隙性脑梗死,多发性CCM破裂出血合并多发CMB不伴有腔隙性脑梗死尚未见报道。脑干是颅内海绵状血管瘤的好发部位,根据文献报道,4%～35%的颅内海绵状血管瘤位于脑干[3-4]。癫痫是CCM常见的临床表现,尤其是幕上CCM,常表现药物难治性癫痫,手术是首选的治疗方式[5]。但是对于血管瘤偏大、位置接近脑干不能手术者,现代医学也只能内科保守治疗。

现介绍一例应用传统中医经方治疗取得良好疗效的病例。本例患者海绵状血管瘤同时合并瘤内小灶出血以及蛛网膜下腔出血并癫痫,由于血管瘤偏大、位置不佳,不适宜手术,因此只能内科保守治疗,不能控制病情,生活不能自理。最后患者到笔者处,通过辨证论治运用经方小柴胡汤和桃核承气汤控制了癫痫,生活可以自理,无后遗症。

1 病例介绍

患着,女,51岁,因“肢体抽搐、意识不清4小时余”于2020年02月01日07:47入住河源市人民医院,对症处理神志转清后收住院,入院后完善检查,明确诊断:1.左侧颞叶、右侧小脑半球海绵状血管瘤并出血;2.蛛网膜下腔出血;3.继发癫痫4.混合性高脂血症。患者不宜手术,经内科对症治疗出院,出院后一直口服西药控制癫痫,效果不佳,于2021年2月27日因“癫痫反复发作伴不自主走动”于笔者处寻求中药治疗。

2021年2月27日初诊:患者神情呆滞,不愿意交流,家属代诉,患者少语、饮食减少、大便偏干。舌质黯红,苔薄黄,脉弦滑。考虑瘀热互结太阳,少阳枢机不利。治以和解少阳枢机,兼以活血化瘀散太阳蓄血,处方予小柴胡汤联合桃核承气汤加味,处方:柴胡10 g、黄芩15 g、法半夏10 g、党参15 g、甘草10 g、桂枝15 g、茯苓15 g、桃仁10 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g、红景天15 g、麻黄5 g、蜈蚣1条、麦冬15 g、五味子5 g、大黄5 g,7剂,水煎服,早晚分服。

2021年3月5日二诊:经上方治疗一周后,家属代诉,癫痫发作减少、一周1～2次,不自主走动减少,饮食稍增。自述口干,大便偏干。舌质黯红,苔薄黄,脉弦滑。前方已中的,目前口干、大便干,考虑患者有郁热在体内,效不更方,前方基础上加菊花石膏继续服用,处方:柴胡10 g、黄芩10 g、法半夏5 g、党参10 g、炙甘草5 g、桂枝10 g、茯苓15 g、桃仁10 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、红景天15 g、麻黄5 g、蜈蚣2条、麦冬15 g、五味子5 g、菊花10 g、石膏20 g、大黄10 g,7剂,水煎服,早晚分服。

三诊时患者已经能够主动跟笔者交流,已没有被人追逐感,癫痫未再发作,效不更方继续服用7剂。

四诊患者面带笑容,回答自如,口干缓解。舌质淡红,苔薄白,脉弦。家属补充,癫痫未再发作,幻觉以及不自主走动也未再出现,偶有乏力。前方加仙鹤草,补虚活血,做水蜜丸,早晚各10克。随访至今,癫痫未再发作,生活可以完全自理并帮助家里做家务。目前水蜜丸还在口服中,建议患者复查头颅MRI,以评估病情指导后续用药。

2 作者析评

2.1 颅内海绵状血管瘤诊断

颅内海绵状血管瘤很容易与颅内占位相混淆,尤其需要与脑膜瘤和动静脉畸形相鉴别。在影像学上,颅内海绵状血管瘤有如下特点:脑内圆形病灶、有混杂密度(代表有不同程度的出血)、MRI的T2像有含铁血红蛋白沉积是海绵状血管瘤的特点。该患者在急诊CT时无法确诊,入院后续行MRI和MRA后方才确诊,因此颅内海绵状血管瘤临床诊断需要借助MRI影像进行确诊。

2.2 颅内海绵状血管瘤治疗

海绵状血管瘤为良性病变,预后良好,手术治疗能有效地防止出血和控制癫痫的发作,多数病人手术后能够恢复正常的工作或学习。但是该患者由于瘤灶位置十分特殊,接近脑干,现代医学评估后无法手术,只能行内科保守治疗,癫痫控制不够理想,影响患者生活质量。

2.3 本案辨证论治思路

患者神情呆滞,反应稍慢,考虑与小柴胡汤证中“默默”相对应;伴有幻觉不自主走动,与太阳蓄血症“如狂”十分接近,“时时感觉有人追赶”与《黄帝内经》在“脏气法时篇”中所述:“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒;虚者目盳盳无所见,耳无所闻,善恐如人将捕之,取其经,厥阴与少阳。气逆则头痛,耳聋不聪,颊肿,取血者。”中的“如人将捕之”十分接近,初步判定病在肝,与少阳相关。结合患者海绵状血管瘤以及颅内出血病史,当为血蓄太阳为的,同时合并少阳枢机不利,清气不升,精神不利。舌质黯红,苔薄黄,脉弦滑。结合脉证,考虑瘀热互结太阳、少阳枢机不利。因此,运用小柴胡汤与桃核承气汤合方。

对于体表血管瘤中医古籍有相关记载,中医学称为“血瘤”。在巢元方《诸病源候论》《外科正宗》等著作中对血瘤的症状及病因都有描述,认为血瘤系“血热沸腾,加以外邪而成”。中医目前没有对内脏以及颅内海绵状血管瘤的记载,但是海绵状血管瘤颅内出血导致癫痫是可以参照中医癫痫进行辨证论治的。《中医内科学》在对癫痫辨证论治时,在“癫狂”章节主要记载有“痰火扰神证”“痰热瘀结证”,在《痫病》章节中主要证型有“痰火扰神证”“瘀阻脑络证”从这些证型可以看出,“痰”“热”“瘀”都是癫痫主要的病理因素[6]。

该病例中医治疗临床思路模仿了胡希恕老先生的用药经验。胡老在谈到神经病症时强调:“据小柴胡汤四大主证之一,嘿嘿不欲饮食观之,深悟柴胡剂有作用于神经病,对脑系有益。嘿嘿者,神经病也。”[7]桃核承气汤治疗神志病症,在《伤寒论》中明确记载“如狂”。诸多前辈结合膀胱部位,多考虑血蓄在下腹部。结合桃核承气汤原文神志如狂的表述,笔者认为蓄血可结于头部,后世医家才提出“脑主元神说”;其实足太阳膀胱经循行过头部,因此,太阳证包括了很多头部神经病症就不难理解了。陈源等[8]合用二方治疗脑梗塞后认知功能改变,正是考虑到以上机理。根据此病案,蓄血内涵可能包括血液本身不循常道运行,如出血、梗塞等,也包括血管本身的畸形,据此推论甚至包含部分血液本身的疾病。既然二方合用可以治疗头颅海绵状血管瘤,内脏部位的血管瘤不伴有神志改变,是否可用该方治疗取效,尚需临床进一步验证。二方何用,辨证的核心还在于神志,关键点在于“嘿嘿”“如狂”。还望同道斧正。

3 专家点评

王新志教授:

本病例治疗十分有效,非常成功,体现了经方与临床的紧密结合,临床疗效卓著。该病例是一例难治性继发颞叶精神运动发作性癫痫,小柴胡汤合桃核承气汤加味治疗取得了成功,理法方药一致。说明中医可以治疗现代医学治疗无效、无法手术的患者,对于疑难杂症中医可以取效。任应秋曾云“对神经发作性疾病,可从肝胆论治”,方中加蜈蚣息风通络,用药思路正确,可以增加疗效,虫类药用之得当,可以增加疗效。小柴胡汤合桃核承气汤合用,小柴胡汤的半夏可以化痰湿,桃核承气汤中的桃仁可以活血化瘀,能够达到痰瘀同治之效。

史大卓教授:

该病例的中医诊病思路清晰。善于抓主症少阳证的“默默”以及太阳蓄血证的“如狂”,以及“如人追赶”,将少阳主方小柴胡汤和太阳蓄血证主方桃核承气汤有机结合起来,整个思维巧妙,体现了古方今用治大病。当然,考虑有太阳蓄血、少腹急结,应该进一步注意腹诊。在《伤寒论》太阳病篇中,十分重视腹诊,通过腹诊可以知道腹部软硬情况,对判断病情更加有利。百合地黄汤也会有“默默”表现,血府逐瘀汤也会有甚至头痛以及癫痫样表现,需要临床详细鉴别,仔细阐述,该病例哪些症状属于少阳,哪些又属于太阳蓄血,需要在临床中仔细鉴别和论述。血蓄太阳,理解为瘀血阻滞太阳经、气机运行不利,更为合理。

李建生教授:

该病例核心辨证点在少阳“默默”,说明是少阳的枢机不利,患者出现幻觉不自主走动,要考虑是神机不明还是神机不用,有虚实之分,临床需要细分。当然临床还要仔细与柴胡加龙骨牡蛎汤桂枝加龙骨牡蛎汤进行鉴别,尤其这些方子与血府逐瘀汤以及通窍活血汤连用,病机和临床表现会有什么不一样,需要仔细思考。蓄血一般在下焦,在头部少见,当然膀胱经起于鼻旁、过头部,但是蓄血一般多蓄于腔道与肠道,少见于头部。随访复诊可以对神志和情志做出量表,有利于客观评价病情变化。

4 小结

近年来随着CT及MRI的普及,海绵状血管瘤诊断率越来越高。该患者急诊CT提示占位并出血,后通过MRA明确诊断。对于首次诊断明确的脑内海绵状血管瘤继发性癫痫,再发风险高达94%[9],故首次发作后即可使用抗癫痫药物治疗。但有研究指出,有50%～60%的脑内海绵状血管瘤继发性癫痫口服抗癫痫药物无效[10-11]。而且,病程越长、致痫灶范围越大,药物治疗越困难,必然发生耐药性癫痫,需手术治疗,显微手术是目前公认的控制CCM继发性癫痫的首选方法。该病例由于病灶距离脑干较近,评估手术风险大,建议内科保守治疗,患者坚持内科治疗,效果不甚理想。癫痫和幻觉反复发作。后笔者根据辨证论治,根据《黄帝内经》《伤寒论》的相关论述运用小柴胡汤合桃核承气汤两方合用治疗取得了较好的临床效果。笔者希望通过对本文典型病例的剖析,能打破现阶段CCM的治疗局限性,为中医药防治本病提供新的思路。