薛雪《湿热条辨》舌诊辨证及用药探析

侯森泷 张福利

所谓湿热,指湿邪与热邪合而为一,进而侵犯人体,或伏留于人体内的邪气。湿热证,是指湿热蕴结体内,脏腑经络运行受阻,可见全身湿热症状的病理变化。湿热具有两重性,兼有属阴邪之湿邪与属阳邪之热邪的特性,其转变既可随过用寒凉而寒化[1],又可从素体热盛而热化[2]。湿热证的证候表现,既有如恶寒、胸痞、不欲饮食的类似湿邪的症状,又有如但热不寒、汗出、口渴的类似热邪的症状。针对湿热证的一般症状和特殊兼证,薛雪在《湿热条辨》中将湿热证分为“正局”和“变局”分别加以阐述[3]。但由于湿热证的复杂性、多变性,单一凭借脉象诊断湿热证的证型,特别在兼有特殊兼证时,便显得捉襟见肘。正如《湿热条辨》中的提纲注解所言,“湿热之症脉无定体,或洪或缓,或伏或细,各随症见,不拘一格,故难以一定之脉拘定后人眼目也”。脉诊“难以一定”,则舌诊的重要性便得以彰显。当代国医大师杨春波认为,舌象是湿热病辨证中的首要和关键,并在其一则验案中介绍了结合舌象变化治疗湿热泄泻的经验[4]。厦门大学医学院王彦辉教授介绍其应用舌诊治疗湿热病的经验时也指出,舌象是判断身体寒热湿邪状况的重要依据,在湿热病辨证治疗的过程中占据关键地位[5-6],这表明在湿热证证候诊断与用药治疗的过程中,舌诊的诊察结果,有时会对证型判定和加减用药具有决定性的影响。

1 舌诊在湿热证辨证中的作用

《湿热条辨》中与舌诊有关的条文共十条,分别是第一条、第五条、第七条、第十条、第十二条、第十三条、第十五条、第廿五条、第三十二条和第三十五条。其中,舌诊的作用主要是在辨病位所在、辨病势轻重、辨病程转归的三个方面;舌诊观察的角度主要是看舌苔多少、舌苔分布、舌苔颜色、舌质颜色、舌体变化五个方面。

1.1 由舌诊辨病位所在

《湿热条辨》中,载有通过舌诊辨病位所在的条文有第十条、第十二条和第廿五条。第十条中记载:“湿热证,初起发热,汗出,胸痞,口渴,舌白,湿伏中焦。”[7]发热、汗出、胸痞、口渴,这四个经问诊所得的症状,若是热证,亦可出现类似情况,但在薛雪看来,因为舌苔为白色,而未见舌苔黄或舌质红等热象,故认为此时侵犯人体的邪气是湿邪而非热邪。至于判定病位在中焦,则因为中焦乃气机上下之枢纽,唯有湿伏中焦,气机上下交互受到郁滞,上不得下,下不得上,故有胸痞;郁而化热,故有发热;上焦气机尚通畅,故能有汗出;津液输布亦须从中焦而行,因湿邪伏于中焦,输布失常,故有口渴。仅从问诊所得的症状难以判定邪气性质及病位,薛雪用“舌白”这一舌象,察明邪气性质为湿邪,再与其他症状相合,辨明此证为湿热证,正处于初起的阶段,其病位在中焦。

第十二条记载:“湿热症,舌遍体白,口渴,湿滞阳明。”[7]52舌遍体白,指的是舌苔颜色为白且分布于整个舌体。口渴而舌苔反白而满布,说明并非是热灼津伤,而是湿困气机,津液不能布化而有类似津伤的症状,所受邪气是湿邪而非热邪。舌苔为胃气所生,在此条中,其分布遍于全舌,是湿邪正中于足阳明胃并滞于其中,受胃气蒸腾,上化而为苔所致,所以最终可辨其病位为足阳明胃。

第廿五条记载:“湿热症,身冷脉细,汗泄胸痞,口渴,舌白,湿中少阴之阳。”[7]56此处身冷、胸痞为外寒、气郁之症,汗泄、口渴好似热症,病位病性就这些症状来说难以把握。然从舌脉两诊来看,舌诊仅有舌苔白,并未提及有苔黄质红,或舌体裂纹、萎缩等典型热邪伤阴的舌象,而脉诊却出现脉细,说明脉细并非热邪伤阴所致,而是内有阳气衰微,外有湿邪困阻,此消彼长之下,其人脉道较其体型而言为细,正如薛雪后文所说“肥胖气虚之人夏月多有此病”,此证为湿邪所致,而非热邪所成。足少阴肾乃人身之命门,其中相火为人一身阳气之本,相火为湿所困,温煦周身不利,郁而化热,则易有外寒内热、脉细舌白之症。从这三条条文来看,舌诊在湿热证的辨证过程中可以起到先定邪气性质,继而由邪气性质参合其他症状来明确病位的作用。

1.2 借舌诊察病势轻重

《湿热条辨》中,载有通过舌诊辨病势轻重的条文有第五条、第七条、第十五条和第三十二条。第五条中记载:“湿热证,壮热口渴,舌黄或焦红,发痉,神昏,谵语或笑,邪灼心包,营血已耗。”[7]50壮热口渴、发痉、神昏、谵语或笑这些症状为热扰心神的症状,心主血而属营,故知其病位在营血;而其舌象为“舌黄或焦红”,此处“黄或焦”当指舌苔,“红”当指舌质。营和血,较卫和气而言同属于阴,阴当以平静和缓为其本性,缓慢渗注、濡养全身当为其常态,故舌质以淡红为佳。而条文中的舌质为红,是由热盛耗血动血所致;舌苔焦黄,是热邪伤津,又不得营血所养,进而出现了由黄而焦、焦而欲黑,火极似水之象,故可断为营血已耗。

第七条中写道:“湿热证,壮热烦渴,舌焦红或缩,癍疹,胸痞,自利,神昏,厥,痉,热邪充斥表里三焦。”[7]51壮热烦渴、胸痞、癍疹,是热在上焦的表现;自利为邪在中焦;痉、厥为热邪入下焦,伤于阴精,阴不敛阳而引起,仅由这些症状,虽可知患者热势已盛,遍布三焦,但对其病势进展、危重程度的认识尚不直观。而从舌诊来看,所谓“舌焦红或缩”,指的是舌苔颜色焦黄、舌质红、舌体萎缩。舌苔颜色焦黄,说明热盛在表,耗伤气津且程度较深;舌质红,说明热盛于里,耗血动血;舌体萎缩,标明体内阴精大损。由舌象的诊察可知患者体内热邪早已充斥表里,遍及各层,且可直观地看出热邪对人体各层面损伤的程度已深,进而可以得出热邪已充斥表里三焦,情况危重的结论。

第十五条中论述:“湿热症,四五日,口大渴,胸闷欲绝,干呕不止,脉细数,舌光如镜,胃火受劫,胆火上冲。”[7]54由舌光如镜可知胃阴大伤,兼有脉细数可知胃火较盛;而口大渴、胸闷欲绝等症看似上焦热证,但在已知胃阴大伤的前提下出现这些症状,则不可武断为上焦热证,而是阴不敛阳,胆火犯胃所导致的兼证,此时病已入后期,需小心处理,且预后不佳。

第三十二条中写道:“湿热症,经水适来,壮热口渴,谵语神昏,胸腹痛,或舌无苔,脉滑数,邪陷荣分。”[7]58此处的“舌无苔”为判断病势轻重的指标,若有,则病势较重,为邪陷营分且营阴大伤;若无,则病势较轻,没有到达营阴大伤的程度。从以上四条条文中可以看出,舌诊在湿热证的辨证过程中可以通过舌苔、舌质和舌体的变化,直观地显现出病势的轻重,进而为医者判断其预后提供重要的依据。

1.3 经舌诊明病程转归

《湿热条辨》中,用舌诊辨病程转归的条文有第一条和第十三条。第一条为湿热病提纲:“湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出,胸痞,舌黄或白,口渴不引饮。”[7]47此条文中,“舌黄或白”不仅仅是体内寒热状态在舌象上的客观反映,更是对于湿热证后期病程如何转归的判断依据。由于湿热具有两重性,既可寒化变为寒湿内盛,也可热化导致化燥伤阴。若为舌苔黄兼有其他症状,即使兼有的症状是“恶寒”“不引饮”这种看似偏于寒邪伤人、阳气虚衰的症状,也不过是湿邪在表而郁热在里,整体为热邪偏盛。虽然暂时有寒湿较盛的症状,其之后的转归极大可能会向热证转化;若是舌苔白兼有其他症状,即使兼有的症状是“但热不寒”“口渴”类似热证的症状,也是整体湿邪偏重而局部有郁热,之后病程的转归基本会向湿重于热的方向发展,若此时不慎投入较多寒凉药剂,则易最终导致湿热转为寒湿。

第十三条则记述:“湿热症,舌根白,舌尖红,湿渐化热,余湿犹滞。”[7]53此条条文对于舌诊中舌苔的分布、动态变化有了描述,从而直接的由此判断湿热证的病程转归。舌尖红而舌根白,表明舌尖之处舌苔已然略显稀疏而舌根部分舌苔相对致密,因此给医生的直观舌象是舌尖红而舌苔白。而对“湿渐化热,余湿犹滞”,这一在此舌象基础上对湿热证后期病程转归的判断,薛雪在这条条文下自撰的注释中如此解释:“盖舌为心之外候,浊邪上熏心肺,舌苔因而转移。”[7]54也就是说,薛雪认为,舌苔转移的原因是因为心开窍于舌,是心这一“内藏”在“外象”上的反映,而浊邪此处应当指湿热夹杂而热重于湿的秽浊之邪,热重于湿,上熏心肺,而在舌苔上有所表现。而之后的病程转归,由于舌质红而舌苔已有分散、减少的趋势,所以被认为是湿热走向热化。虽有“余湿犹滞”,亦须加大寒凉药物的用量。由此二条条文可知,舌诊相较于其他症状明显有异的征象,往往对之后湿热证的寒化或热化的转归有所提示;同时,舌象总处在不断动态变化的过程中,而非一成不变或忽而转变的,明确舌象动态变化的趋势,对于辨明湿热证的转归也具有一定的提示作用。

2 舌诊对后续用药的影响

《湿热条辨》中,舌诊对用药的影响主要从舌象本身来看。舌苔的多少、舌苔的分布、舌苔的颜色、舌质的颜色以及舌体的状态决定了湿热证用药时药物种类与用量的加减变化。具体而言,薛雪共列举了三种湿热证可见舌象,以此为示例对湿热证舌诊辨证及用药进行阐述。

2.1 舌苔白、多且分布较广则需辛味药条畅气机

在湿热证中,舌苔颜色为白色、舌苔较多、分布较广,多意味着湿盛而气机不畅,或为脾阳虚衰而化湿无力。与其他症状合参,若兼有口渴、胸闷等症,则为湿盛而气机不畅,在兼顾其他症状用药的同时,需用辛味药条畅气机。如第十条、第十二条和第十三条,均有舌白,而之后的用药中,第十条浊邪上干、胃液不升、湿伏中焦,用藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味[7]52;第十二条湿邪极盛、尚未蕴热,用厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味[7]53;第十三条湿渐化热,舌苔白之外兼有舌质红,用蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣等味[7]53。三条条文中,均有厚朴、半夏、干菖蒲等辛味药;若兼见脉细身冷,则为湿邪伤阳,脾阳虚衰而化湿无力,如第廿五条,湿中少阴之阳,此时正气已虚,辛味药虽能燥湿,但大开大合,透散耗泄之力较强,不利于正气的恢复。故用人参、白术健脾补气、固本培元,用茯苓健脾兼淡渗利湿,用益智仁、附子提振一身之阳,以共奏通补并用之效,达补正祛邪之功[7]56。

2.2 舌苔黄焦、苔少而舌质红则兼甘寒药清热养阴

若舌苔颜色为黄色或焦黄、舌苔较少、舌质红,则多象征着热盛而有阴液耗伤,但耗伤不甚,此时用药,若仅用苦寒类药物清热解毒,则易苦燥伤阴,使自身阴津被进一步耗伤,以致阴阳失衡,病入膏肓。因而对于这种状况,需在清热解毒,兼顾他症的同时,兼以甘寒类药物清热养阴。如第五条中,壮热口渴、神昏谵语,为湿热致厥证。在用药时,除用犀角、羚羊角、钩藤息风通络,连翘、银花露清热解毒,鲜菖蒲、至宝丹开窍醒神之外,另加生地、玄参等甘寒类药物,以达养阴之效用。三类药物相合,可成清养并举之势,达标本兼治之功[7]50。

2.3 苔焦黄、舌质红而舌体萎缩则投清热养阴重剂

若出现舌苔焦黄、舌质红而舌体萎缩,则有阴伤过重、阴液耗竭之危象,此时则急需加大清热及养阴用药的剂量,增投力道更为强劲之药剂,切莫踌躇不前,举棋不定,以致错失良机,徒呼奈何。如第七条中所述之证较第五条中为重,同为湿热致厥证,第五条中症状仅出现壮热口渴、神昏谵语,而第七条中症状除壮热口渴、神昏之外,出现了心烦、斑疹、胸痞、自利等症状[7]51,此时已热邪充斥三焦,阴伤更重,舌体亦出现萎缩,故薛雪在用药时,用“大剂”犀角、羚羊角、生地、玄参、银花露、菖蒲等味,并在此之外,又加紫草、方诸水、金汁鲜三味药物。紫草甘咸而性寒,内可疗脏腑之热结,外可透斑疹与疮疡,为凉血活血、透热于表之要药。方诸水所指代之药物众说纷纭,一说谓其为镜面所承之露水,另一说谓其为在月盛之时,以蚌壳摩擦生热后置于月下所聚之水,第三说谓其为阴符所取之水。据李佛基[8]考证,清代医家朱心农认为方诸水为活蚌水,并将体重五百克至八百克的活河蚌剖开,以其中二百至三百毫升体液为此药,配伍治疗时病和内、儿科急重症,效果显著。清代赵学敏在《本草纲目拾遗》中称其“有清热行湿治雀目夜盲之力”,为“真阴天一之精”。现代皖南名医张必烈以方诸水挽救危重症经验颇丰,谓此物为血肉有情之品,可有草木难奏之捷效,并常以其沃将竭之真阴,屡建奇功[9]。金汁鲜即鲜金汁,又名“粪清”“黄龙汤”,由人的粪便制取而成,味苦性寒,能大解五脏实热。石斌豪等[10]认为,其属浊阴,出下窍,性速而能下泄,存极苦大寒之气味,入足阳明经而制其阳亢,又因埋土时久,得土气厚,去浊留清,更增其效。总体而言,在第七条中,随着舌象的变化,用药的种类进一步增多,剂量进一步加大,无论是作用范围还是作用力度均有所增强,以此来挽狂澜于既倒,急救亡而图存。

3 总结与讨论

《湿热条辨》全书仅四十六条,其中涉及舌诊辨证及用药的条文便有十条,由此可见舌诊对于湿热证辨治的重要性。此十条条文,从其自身横向而论,阐明了舌诊所察之舌苔多少、舌苔分布、舌苔颜色、舌质颜色、舌体变化各自的“象”与对应的人体内生理病理变化的“藏”之间的联系,并将如何运用舌诊结果结合其他症状,判断湿热证病位所在、病势轻重、病程转归的方法全盘托出;若将条文之间进行纵向对比,书中列举的“舌苔白、多且分布较广”“舌苔黄焦、苔少而舌质红”“舌苔焦黄、舌质红而舌体萎缩”三种湿热证可见舌象,以及薛雪对应总结出的“用辛味药条畅气机”“以甘寒类清热养阴”及“急投清热养阴重剂”的用药法则更可体现舌诊结果对湿热证用药的种类、性味和剂量的影响,并可从中体悟湿热证随舌象变化加减用药的理法。

就同期医家而言,温病四大家均重视舌诊,且著作中多有对舌苔、舌质、舌体等各种舌象的诊察,但叶天士、王孟英、吴鞠通侧重基于卫气营血辨证体系,对温热证的舌象诊察规律进行总结,对湿热证的认识有所不足[11-13];薛雪则更侧重基于三焦辨证体系,对湿热证的舌象变化及相应的用药时机、种类、剂量进行了总结,为温病湿热证的诊疗提供了宝贵的理论及经验。而就当前《温病学》教材的湿温部分而论,虽汲取多名医家的著作对湿热证各种证型的舌象与用药有所总结,较之《湿热条辨》的一家之言更加全面,但也因此使得证型之间的衔接不够连贯,易被理解为多个典型证型的集合,证型之间舌象转化关系并不紧密,用药风格迥异;且对单一证型的病机发生转变时虽亦有用药加减的描述,却只是“症状+对应用药”的列举,而对舌象变化及其内蕴理法的解释不够详尽,使得在临床面对复杂病机,如新患湿热却兼有基础性疾病、体质影响导致证型不典型等情况时捉襟见肘。而《湿热条辨》中虽列举证型不及教材全面,却衔接紧密,多有“舌象—用药—舌象变化—用药变化”的描述并对其中理法进行了详尽解释,具有较高的临床应用价值[14]。

然而,由于薛雪其人受《易》学影响颇深[15],推崇“融会古人,出以新义”,用药风格灵活多变。林志斌[16]、孙利祥等[17]认为,薛雪用药特色之一便是注重因证给药创新方、师古方而不泥古方。在《湿热条辨》中,各条文之后药物均剂量不明且不组为成方,仅列举多味可用药物,表明薛雪作《湿热条辨》之立意更侧重理法大要的阐述,其用药的种类及性味更似与前文理法相呼应之示例,这也使得《湿热条辨》中对于舌诊辨证与对应用药之间的关系论述相对较少,虽有规律可循,却也显得纲要精准而细节不足。不过即使如此,《湿热条辨》中对舌诊辨证及用药的阐述也较全面而翔实,其中体现出的“动态观察舌象”“凭舌而不泥于舌”的思想,对于现代中医舌诊的临床及科研也具有一定的启发和指导意义。