关于《伤寒论》由诊断层面“辨病、辨证、辨症”与论治层面“类方、方、药”构建的诊治体系的思考

穆杰 冯全生 陈云惠 袁士清 蒋萃 鲁法庭

《伤寒论》作为中医四大经典之一,确立了六经辨证的纲领,奠定了辨证论治的基础,尤其“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的论述更是被诸家誉为辨证论治的金句箴言。纵观《伤寒论》,其是以病为纲的第一层,又分列病下诸证,后以兼夹症收尾,故是由“辨病、辨证、辨症”构成的三层面的诊断体系,而由“辨病、辨证、辨症”引申的论治体系又分从“类方、方、药”论述了“治则—治法—加减用药”。因此,《伤寒论》是由三层面诊断体系与三层面论治体系所对应的辨病论治、辨证论治与辨症论治三者构成的诊治方法体系,而由于辨证论治最具有临床指导意义且直指处方构建,故最受推崇,然亦不可忽视辨病论治与辨症论治,其亦有一定的临床指导意义。

1 《伤寒论》是包含了“辨病、辨证、辨症”三层面构建的诊断体系

1.1 《伤寒论》“辨病”是为临床诊断之先要

“辨病”在《伤寒论》中,是临床诊断需要最首先确定的诊断结果,是最为重要的诊断内容,也是临床诊断的先要,如潘峰等[1]据邓铁涛、朱良春、张琪、周仲瑛、路志正、颜德馨等国医大师言之:“中医诊疗是始于识病,辨病论治在很长时期内也一直是主导的诊治模式。”朱良春教授[2]也提出“病是证产生的根源,证是疾病反映出来的现象”“辨病是前提,辨证是手段”。

首先,从《伤寒论》卷目而言当以“辨病”为首。《伤寒论》全书10卷,22篇,自第二卷至第十卷分述辨太阳病脉证并治上、中、下,辨阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴脉证并治,及霍乱病、阴阳易病、瘥后病等,因此《伤寒论》从其卷目而言是以“病”为纲,按而言是诊病为先,即诊断首辨其病,如杨巧丽等[3]便提出“《伤寒论》的辨病论治是掌握论治疾病原则的大法”。

其次,从《伤寒论》六经病中所述而言,一方面,六经病分卷而论,皆以六经病的“之为病”为首,构建了六经病相对独立的疾病体系与诊断标准,如“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”“阳明之为病,胃家实是也”“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”等论述,刘敏等[4]也认为:“仲景很明确地把太阳病、阳明病等作为各自相对独立,又相互联系的6个疾病系统。”另一方面,在分条论述中亦是以六经病名为句首,如“太阳病”“太阳病六七日”等,既是以病为纲后而论证的典范,如黄开泰[5]认为“仲景将‘病'作为后缀与六经名相联系,使之成为一种病而与其他病相区别”“用‘病'进行疾病种类界定,是《伤寒论》“病”字最为普遍的命题意义”,诸此皆是按断病、辨病是为先要而已。

1.2 《伤寒论》“辨证”既是基于“辨病”的分化诊断,也相对独立的构建与丰富了诊断体系内容

首先,“辨证”在《伤寒论》诊断体系中是“辨病”次层面的分化诊断内容,主要体现在《伤寒论》“病”下的分“证”内容,如最典型的太阳病后的分证,于“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”后,又分证为太阳中风证的“太阳病,发热,汗出……名为中风”,太阳伤寒证的“太阳病,或已发热……名为伤寒”,及温病“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”,此外又有太阳病蓄水证与蓄血证的腑证分论。《伤寒论》通过辨证分证这种在“辨病”次层面的分化诊断,也是《伤寒论》创造性的提出的一种病与证结合的诊断方法,如王庆国教授即认为“辨病审证是《伤寒论》的原创思维”,且“《伤寒论》首开病证结合论治之先河”[4],因此也被人为是现代中医学理论中病证结合概念的雏形,被广泛的应用于现代临床,如崔书克[6]言之“六经辨病思维即先诊断疾病,分属六经病范畴,再辨别方证,寻找方证对应线索”。

其次,“辨证”又相对独立的构建与丰富了诊断体系内容,也是对“辨病”内容的补充诊断。《伤寒论》中尚有诸多不以“病”提首的原文内容,而这些内容即是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的具体体现,这些原文所谓的“坏病”及不归属六经病范畴的疾病,隶属《伤寒论》无病所属者,由其不能“辨病”,故以“辨证”为据,进而指导临床实践,这不仅体现了“辨证”是相对独立的诊断体系,还丰富和补充了“辨病”的不足,如结胸又分“结胸热实”“寒实结胸,无热证者”等,此外现代临床中也存在大量的现代医学及中医诊断均无病所属的一类患者,即第三状态(是指经过临床的各项检查,未发现异常,不能明确诊断为某些疾病,而病人却主诉存在有各种各样的不舒服的感觉的情况,亦即通常所说的“有症无病”的情况),通过“辨证”获得的证候诊断便可指导临床实践[7],这种诊断方式也极大的体现了中医的优越性[8-9]。

1.3 《伤寒论》“辨症”是“辨病”与“辨证”的基础与补充

首先,“辨症”是“辨病”与“辨证”的基础。“症”包括症状与体征,由四诊获得,不论在《伤寒论》及他著中,亦古今临床实践中,“症”是“辨证”或“辨病”的诊断依据,是诊断的基础。现代证候学研究也指出,不同“症”个性中的共性确定了不同“证”或“病”的个性,这是由于“症”包括的症状与体征是临床收集的诊断资料,“证”及“病”则是基于“症”的诊断思辨获得的诊断结果[10]。

其次,“辨症”也是对“辨病”与“辨证”的补充,主要体现在《伤寒论》“或然症”,如小青龙汤、小柴胡汤、四逆散、真武汤等。一方面,“或然症”的个性与主“症”的个性间存在共性,则协同决定诊断结果;另一方面,当“或然症”的个性与主“症”的个性间不存在共性时,则独立存在构成兼症,这种“辨症”模式则极大的补充了“辨证”与“辨病”的诊断内容。

2 《伤寒论》辨证体系下对应的“类方、方、药”的论治体系

《伤寒论》由“辨病”“辨证”“辨症”构建的辨证体系指导下的论治体系则分别对应为:类方的选择是《伤寒论》在“辨病”指导下的辨病论治思维实践;方的选择是《伤寒论》在“辨证”指导下的辨证论治思维实践;药的选择是《伤寒论》在“辨症”指导下的辨症论治思维实践。

首先,类方是指在药物组成上有一定相似性的方剂的集合,始于明代施沛的《祖剂》《伤寒论》中未有明确提及类方一词,但已初步构架了类方的思想,如麻桂剂、柴胡剂等[11],尤其辨太阴病脉证并治中提及“自利不渴者,属太阴,当温之,宜服四逆辈”中的“四逆辈”隐喻了类方思想的两层面含义。一是类方是“辨病”指导下的论治实践,即“属太阴”则“宜服四逆辈”;二是类方是“辨病”诊断明确后的治则治法大要的具体体现,即“当温之”则“宜服四逆辈”。

其次,方剂作为类方方剂集合中的元素,当“辨证”作为“辨病”的分化诊断时,指导了临床论治中类方中具体方剂的选择,如太阳中风证择麻桂剂桂枝汤,而太阳伤寒证择麻桂剂麻黄汤等。此外,由于“辨证”也相对独立的构建与丰富了诊断体系内容,即“辨证”亦可直接指导临床处方,而不与病构成病证结合的诊断方式,如“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。

最后,“辨症”作为“辨病”与“辨证”的补充,指导了在类方、方基础上的加减用药,如桂枝汤方加味的桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤、新加汤等,最典型“辨症”与加减用药相对的原文如小青龙汤、小柴胡汤、真武汤等的方后加味。此外,在这一层面上“辨症”与择药构成的辨症论治也提示了一种“专症专药”的处方模式,如桂枝汤与麻黄汤加味葛根疗“项背强紧紧”症,四逆散、小柴胡汤等加味干姜、五味子疗“咳”症等。

3 《伤寒论》诊治体系在现代临床中的应用价值

3.1 病证结合概念在临床与科学研究中的创新应用

现代病证结合概念由陈可冀院士提出,主张辨病与辨证相结合的研究模式,该模式包括如下三种:一是中医辨病结合辨证论治模式;二是中医学和现代医学双重诊断疾病结合辨证论治模式;三是现代医学诊断疾病结合辨证论治模式[12-13]。

病证结合模式不仅在现代临床诊治中具有重要的参考价值,使传统中医诊断与现代医学手段相结合,使诊断清晰化,治疗靶向化,预后精确化,经典深入化。此外,在中医药相关实验研究中也具有重要的意义,如王玮等[14]建立了肾虚血瘀型血管性痴呆病症结合动物模型等。

此外,值得关注的是,在病证结合概念的指导下,在临床中又发展出在微观层次上认识机体的结构、代谢和功能特点,结合传统的辨证宏观指标,通过临床方药治疗的反复验证,逐步建立的以微观指标为参考的临床辨证方法,即微观辨证,也被广泛的应用于各类疾病的临床实践中。

3.2 专病专方、方证相应、专症专药的现代创新应用

专病专方是《伤寒论》“辨病论治”的延伸内容,如太阳中风多不离桂枝汤、太阳伤寒又多不离麻黄汤等,又言之“病皆与方相应,乃服之”,徐灵胎也有道“一病必有一主方,一方必有一主药”。专病专方在现代临床中主要体现于名老中医临床经验研究,通过名老中医某种疾病的临床病案挖掘名老中医有效经验方,不仅可以广泛推广至临床,亦可用于专病的新药药物研发研究,如国医大师卢芳教授自拟止喘汤治疗慢性阻塞性肺气肿效果奇佳[15],国医大师刘嘉湘教授治疗恶性肿瘤的经验方蟾酥膏、金复康口服液、芪天扶正胶囊已成为国家级抗肿瘤新药[16]。

方证相应最早由孙思邈提出“方证同条,取类相附”编排法衍生而来,且《伤寒论》也多有“病如桂枝证”“如柴胡证不罢者”等论述,现代研究不仅围绕《伤寒论》方药开展了大量研究,如伍天宁[17]、安文[18]分别研究了《伤寒论》小建中汤、黄连汤方证,确定了适用人群、适用病症和适用症状;方证相应还广泛的应用于现代临床及时方的研究中,通过抓主证、辨兼证、析类证等方法指导临床处方用药。

专症专药即是“辨症论治”的延伸内容,主要在于临证药物加减应用,及现代专症特效药的药物研发研究,如于智敏等[19]提出:“中药特效药具有针对病因,迅速改善症状乃至根治疾病等优点,在使用时有较大的灵活性、主动性和规范性。它是在中医药基本理论指导下应用的,但又不完全受辨证论治的制约,在一定程度上还可以和辨证论治相互补充。”对于《伤寒论》中如干姜、五味子治“咳”,葛根治“项背强紧紧”等,以至于古今方药专著中的专症特效药记载,均具有较大的药物研发潜质。

4 小结

因此,《伤寒论》作为中医四大经典之一,确立了六经辨证的纲领,奠定了辨证论治的基础,由此引申的诊治体系,则不单局限于辨证论治,而是由辨病、辨证、辨症三层面诊断体系对应类方、方、药三层面论治体系所构成的诊治方法体系,由其发展的最典型的现代应用如病证结合、微观辨证及专病专方、方证相应、专症专药,不仅在中医临床中具有广泛的适用性,对中医药现代研究也具有重要的指导意义。