脾气通于口,多脏相关;调治脾胃诸脏,可愈口腔疾病

2022-01-01张玉平黄颐玉张丰强赵进喜贾海忠张保春刘宁刘江腾

环球中医药 2022年8期

张玉平黄颐玉张丰强赵进喜贾海忠张保春刘宁刘江腾

口腔位于消化道的最上端,包括唇、齿、龈、舌、腭、颊等,是摄入饮食、分辨五味、分泌唾涎、磨碎食物、辅助发音的器官。口腔与脏腑经络关系密切。脏腑经络功能正常,则口腔得以发挥正常功能;脏腑经络功能失调,可导致口腔溃疡、扁平苔癣、灼口综合征,甚至口腔癌等多种口腔疾病。为了深入理解口腔与脾胃等多脏腑经络的生理病理联系,认识望唇、望舌在中医诊断中的重要价值,总结口腔常见病、疑难病的治疗经验,北京中医药大学东直门医院中医内科教研室、赵进喜教学名师工作坊邀请相关领域专家展开讨论,现汇报如下。

1 口腔与脏腑经络的生理联系

刘宁主任医师:

口腔与脏腑之间有着密切的联系:(1)脾与口腔:脾在液为涎,能润泽口腔。脾主肌肉,其华在唇,脾胃健运,水谷精微上输于口,则口唇红润光泽,咬肌强健。《灵枢·脉度》云:“脾气通于口,脾和则能知五谷矣。”(2)心与口腔:心开窍于舌,舌为心之苗。心主血脉,心的功能正常,气血充足,脉道通利,舌体得以濡养,则味觉灵敏。心藏神,心神清明,则舌体运动灵活、语言流利。(3)肺与口腔:肺主声,能助口腔发音。《医宗金鉴·四诊心法要诀》云:“中空有窍,故肺主声……舌为声机,唇口扇助。”(4)肝与口腔:肝藏血,主疏泄,能调控血液上奉口腔,有助于口腔的濡润。肝主筋膜,在体合筋,肝血充足,则牙齿咬合有力,肌肉强健,咀嚼正常。(5)肾与口腔:肾主骨生髓,齿为骨之余。牙齿为口腔中骨骼的总称,与骨同出一源。肾精能够促进牙齿的生长,肾精充足,则牙齿坚固;肾气不足,则牙齿枯萎脱落。

口腔与脏腑之间的联系主要通过经络的络属作用实现。十四经脉中,除肺经、膀胱经、心包经、小肠经以外,其他经脉都循行于口。手阳明大肠经入下齿中,夹口唇两旁;足阳明胃经入上齿中,环绕口唇;足太阴脾经连于舌根,散布于舌下;手少阴心经行于咽喉两旁,联系舌根;足少阴肾经循喉咙,挟舌本;手少阳三焦经和足少阳胆经循行过颊;足厥阴肝经行于颊里,环绕口唇;任脉环唇上,至下龈交;督脉至唇上端,入龈,交上齿中。

2 口腔疾病的病因病机与望唇、望舌诊病

刘宁主任医师:

《罗氏会约医镜》云:“口者,五脏六腑之所贯通也。脏腑有偏胜之疾,则口有偏胜之症。”脏腑功能异常,循经脉反应于口腔,可致多种口腔疾患。其中,口中异味与脏腑密切相关。如口酸,伴胸胁胀痛,多属肝胃不和、气机郁结;口苦,伴有头晕,多属肝胆郁火内蕴、胆气上溢;口臭,伴大便干结,多属胃热上蒸;口甜,伴乏力、口干不欲饮,多属脾胃气阴两虚;口咸,多属肾阴不足、虚火内扰、肾液上乘。

贾海忠教授:

口腔疾病,实际上是全身阴阳、精、气、血、津液病变在此处的反映,也是由外邪从口腔部位侵入所产生,即口腔疾病是由内外因素综合作用而形成。值得注意的是,口苦未必是热,尤其慢性口苦,单纯清热泻火常效果不佳。临床上,肾虚所致的口苦常用枸杞子治疗。另外,有的口苦不是口腔问题,而是与口腔相关的神经损伤,神经信号传到大脑致感觉异常。有炎症者多属外邪侵袭,若炎症不明显,往往是大脑本身的问题,如瘀血阻滞等。

黄颐玉主任医师:

复发性口腔溃疡在人群中占20%左右,最主要的特点是复发性和自限性,可分为轻型、口炎型和重型溃疡。本病的诱发因素很多,主要包括消化道因素、神经精神因素和内分泌因素等。部分女性患者,发病与月经关系密切,在妊娠期口腔溃疡不明显,产后来月经则复发,治疗时应重视调理冲任,效果较好。在治疗口腔溃疡时,应注意溃疡所在的部位有无刺激因素,如义齿、牙齿残根等,去掉刺激因素后溃疡可很快愈合。

张玉平主任医师:

口腔溃疡由火引发的观点,历代医家多有论述。《医宗金鉴·外科卷上·口部》云:“口糜阴虚阳火成,膀胱湿水溢脾经,湿与热瘀熏胃口,满口糜烂色红疼。”《蒲辅周医案》也曾提到“口腔溃疡为病,一由胃火,一由脾热”。但临床观察发现,本病在急性期、初发期多为热证;而慢性期,即两周以上尚未愈合,或反复发作者常属虚寒证。临床上,反复发作的口腔溃疡十分常见。究其原因,主要是患者的生活习惯发生变化,思虑过度、贪凉久坐、睡眠不足、缺乏运动,致脾胃受损,阳气不能升发,阴火上乘,发为口疮。

对于难治性的口腔溃疡,尚需警惕全身疾病,如消化道溃疡、肝炎、糖尿病、月经不调、艾滋病、口腔结核、口腔癌等。关于口腔溃疡与口腔癌的鉴别,口腔溃疡多呈慢性、周期性反复发作,多见于口腔黏膜、唇颊、软腭等处,单个或多个发生,大小不等,形态为卵圆型或扁平形,表面覆盖白膜,中央凹陷,边缘清楚,周围黏膜红肿疼痛明显;舌癌多由长期吸烟、嚼槟榔,或人乳头瘤病毒感染,或假牙佩戴不适等导致,多发生在舌缘,位置固定,深而难愈合,溃烂明显,表面颗粒状不平,甚至呈菜花状,边缘不整齐,质地坚硬,舌痛,舌体肿大,进而出现进食、发音困难,体重下降等。

临床还常见不明原因的舌痒,多见于内分泌紊乱、过敏体质的女性,辨证多属风邪侵袭、心火炽盛,治以祛风清心、养血安神,常可奏效。

刘宁主任医师:

口腔的望诊对诊断脏腑的病理变化具有重要意义。如口唇糜烂,多属脾胃积热上蒸;口唇枯槁、脱屑皲裂,多属脾经郁热;口唇不自主颤动,伴色淡无华,多属脾肾阳衰;口唇肌肉枯萎、上下唇收缩露齿,多属脾肾元气衰微;口张不闭、张口呼吸、短气频出,多属肺气衰败;口齿紧闭、神志昏迷,多属痰热上扰,心神受蒙;舌强语謇,甚或失语,多属痰火扰心;口舌生疮、红肿疼痛,多属心火上炎。而舌诊体现了舌与脏腑之间的联系,并可通过部位、颜色、动态等形式表现出来,能判断正气的盛衰、病位的深浅、病邪的性质和病势的进退,值得重视。

赵进喜教授:

舌诊是中医学不可或缺的部分。“舌分寒热气血参”,通过观舌质和舌苔的颜色不仅可以分别寒热,还可以判断气血运行状态,如肝气郁滞,或气滞血瘀,或瘀血内阻,具有较大的临床价值。如唇舌色淡,提示血虚,或气血亏虚;唇舌紫暗,提示血瘀,或气虚血瘀,或阳虚血瘀。

贾海忠教授:

望舌时有一种现象需要注意。临床上常见患者一边舌苔厚,一边舌苔薄,并不是因为肝胆病变,而是一侧牙齿,或一侧咀嚼肌、下颌关节出现问题,导致不咀嚼的一侧舌苔厚,咀嚼的一侧舌苔薄。

3 口腔疾病的辨证论治及针灸治疗

张丰强主任医师:

复发性口腔溃疡往往与脾有关。脾虚,或脾不运化,则湿气停聚,日久则湿郁化火,火性上炎,可致口腔溃疡,溃疡面即为火邪外达之出路。口腔溃疡愈合后,火邪无处透达,加之辛辣油腻之品损伤脾胃,则湿气继生,郁而化火,致口腔溃疡反复发作,治疗应遵“火郁发之”之旨。甘草泻心汤是脾虚而湿郁化热型口腔溃疡的专病专方,方中炙甘草须用大剂量方有效果。急性期用甘草泻心汤疗效显著,稳定期则以治本为主,重视健脾化湿治法,常用参苓白术散等调理,对该型口腔溃疡可以达到治愈的效果。

贾海忠教授:

口腔溃疡与脾胃关系密切。偏于热者,可用李东垣三黄汤加减;虚实夹杂者,除甘草泻心汤外,可用补脾胃泻阴火升阳汤加减。而对于反复发作的口腔溃疡,日久不愈,须考虑郁热或风热瘀阻血脉,临床上常用豆豉、黄连和石菖蒲治疗。其中,豆豉是治疗口腔溃疡的佳品,在古代医籍和国医大师颜德馨的书中均有记载。可单用豆豉嚼烂,敷于溃疡面上,起效迅速且无任何刺激。若无明显热象,多属肾精不足、虚火上炎,可用金匮肾气丸加减。此外,复发性口腔溃疡往往存在诱发因素,若兼眠差易醒,或腹胀、大便偏干,治疗时应加用清热泻火药;若兼有心理上不得安宁的因素,则应充分休息,否则服药后疗效不佳。

口腔溃疡的疼痛亦常用针灸治疗,可选风府、风池、翳风中的任一穴位,疗效确切。

赵进喜教授:

中医学十分强调辨证论治。口腔溃疡虽然常见阴虚火旺、脾胃积热、心火炽盛等证,但临床上气虚证也不少。汪昂《医方集解》主张用朱砂安神丸治疗口疮,不效者用补中益气汤治疗,实际上也是在强调治病求本。若脾胃气虚,滋生阴火,火与元气不两立,也可表现为口腔溃疡,用补中益气汤加减常可取得较好的疗效。此外,潜阳封髓丹常用于治疗慢性、顽固性口腔溃疡,或者癌症化疗后的溃疡。此类患者既有脾肾阳虚,又存在火邪,实际上可以理解为脾肾阳虚的基础上出现阴火,这种阴火与阴虚火旺不是一个概念,也可以理解成脾肾阳虚,虚阳浮越。无论是镇摄浮阳、引火归元,还是在健脾升阳,或者健脾温肾、补肾助阳的基础上,配合清热药物治疗阴火,都是临床上可行的治疗思路。

张玉平主任医师:

复发性口腔溃疡,伴小便清长、大便溏薄者,多是人体防御功能减退的表现,通过健脾补气,增强患者的免疫能力,则诸症自然消退。曾治一中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者,症见头晕、心悸、嗜睡、四肢厥冷、大便溏薄、舌淡胖、苔白腻、脉沉细,先后运用真武汤、苓桂术甘汤、参苓白术散、补中益气汤、通窍活血等治疗半年余。1年后随访,不仅黄斑水囊消失、视网膜复位,6年的口腔溃疡也完全愈合,至今未复发。由此看来,“知柏未必能降火,桂附引火奏奇功”,而对临床表现为上热下寒的患者,用交泰丸也常能取得较好的效果。

针灸治疗口腔溃疡也常能取得疗效,常用主穴为曲池、内庭、合谷、足三里、肾关、廉泉、劳宫等。其中,廉泉配中冲可治舌下肿痛难堪,劳宫穴为国医大师贺普仁治疗口腔溃疡的常用穴。此外,也可采用制污穴,或金津、玉液放血疗法。而对脾肾阳虚的患者,则可用灸神阙的方法治疗。

张保春教授:

口腔医学是一级学科,所涉范围较广,疾病复杂,亦有口内、口外之分。随着口腔医学的发展,正畸、修复、种植等领域也有了长足进步,为口腔健康做出了巨大贡献。口腔内科除牙体牙髓疾病外,还包括口腔黏膜病,口腔外科除却外伤外,主要有口腔肿瘤类疾病。口腔黏膜病,是发生在口腔黏膜及软组织的疾病,病种多而复杂,可以是口腔局部因素引起,更多的是全身因素所致。许多口腔黏膜病的原因,至今不明,如复发性顽固性口腔溃疡、扁平苔癣、白斑等。中医药在治疗口腔黏膜疾病方面,以其独特的理论认识和丰富的临证经验,具有非常好的疗效,几位专家已从临床治疗和理论探讨方面讲述了中医学的价值,应该讲,口腔黏膜类疾病,是中医学的优势病种,很多年前,一个著名的口腔医院,治疗口腔黏膜疾病,使用的就是十余味中药组成的院内制剂,主要的思路是滋补肝肾之阴、清泻心脾之火、活血润燥,疗效较为可靠。中医学在口腔肿瘤的治疗方面,也能发挥优势。举两例舌癌患者为例,一例为男性,61岁,发现较早,在三甲医院手术及放化疗后,服用中药一年余,未有间断,已无任何不适,回医院复查,医生很惊讶,嘱继续用中药。一例为女性,63岁,京外患者,因言语不利,吞咽困难,舌根部疼痛难忍,当地医院确诊为舌癌,已无手术指征,未进行任何治疗。中药以扶正祛邪、消癥散结、清心泻热为法,二诊时言,服药第三天疼痛减轻,进食基本正常。用药三月,诸症明显减轻,语言已清晰,进食已正常,未去医院复查,家属言张口时已能看见咽部,原来是看不见的。中医学对口腔疾病的认识,是在整体观念指导下,以脏腑生理病理为中心,以阴阳气血精液为认识,通过全身调节,能起到改善症状,缓解病人痛苦,治愈疾病的作用。

赵进喜教授:

中药治疗口腔科疑难病证,也常能取得较好疗效。曾治一白塞氏综合症患者,口腔、食管、胃均有溃疡,疼痛剧烈,尿中有蛋白,予甘草泻心汤加益气、活血、解毒等药物。患者服用一个月后复查胃镜,胃及食管溃疡已愈,口腔溃疡也有明显改善。又治一中学生,每到月经期即发口腔溃疡,且伴低热,予《眼科金镜》滋阴降火汤加减,溃疡很快愈合且再未复发。至于灼口综合征,发病常常与情绪焦虑有关,曾用血府逐瘀汤配合泻黄散加减治疗一例,确有疗效。唇炎,常称蚕唇风,也常可用泻黄散治疗。

黄颐玉主任医师:

灼口综合征的主要表现是病人自觉口腔黏膜烧灼不适,进食或聊天时不痛,安静时症状明显。该病多见于更年期前后的女性,常表现为情绪焦虑、眠差梦多、大便偏干、舌苔厚腻等。临床上,在排除口腔念珠菌感染后,常用泻黄散加减治疗。此外,临床有一部分口干的患者,用养胃阴或养肝阴的方法效果不佳,可见舌红、舌中无苔,称为菱形舌。此类患者应注意检查真菌,多数为口腔念珠菌感染。在抗真菌治疗的基础上,运用中药进行全身调理,恢复机体的正常免疫功能,可明显改善症状且不易复发。

扁平苔藓也是容易反复发作的口腔疾病,表现为两颊、舌背、舌腹等部位的白色花网状条纹,可出现充血和口腔糜烂,有一定的癌变倾向。超过半数的患者发病前有明显的精神因素,与肝密切相关,在治疗过程中应重视从肝经论治。

贾海忠教授:

临床观察发现,扁平苔癣多属虚实错杂,而且以郁为主,治疗用越鞠丸加减,效果显著。慢性唇炎则多为虚火,治疗应健脾益气、补益气血,辅以清热泻火药,常用四君子汤、四物汤合泻黄散加减,小剂量长期应用,直至恢复胃肠道对营养物质的吸收功能。至于急慢性腮腺炎,急性腮腺炎常用普济消毒饮加减;慢性腮腺炎则以虚为本,治疗以肾为主,兼顾脾胃和肺,常用金匮肾气加菟丝子、桑寄生、僵蚕等。此外,口腔的感染还可以引起面神经炎、舌咽神经痛、面肌痉挛等疾病。如咽炎可损伤副神经导致颈项僵直,急性发作者首选葛根汤。其中,葛根最少用90 g,严重的患者可用到150～200 g。口腔感染导致的神经损伤,常用豆豉、僵蚕、蝉蜕等药,正气不足者则应重视扶正祛邪。

曾治一左侧蜂窝织炎遗留局部软组织硬化患者,张口受限,只如硬币厚度,局部色紫暗,按之质硬,予阳和汤加当归、黄芪、银花、连翘等益气温阳、养血解毒,配合局部艾灸温通血脉,治疗半年后可正常张口进食。可见,只要辨证准确,中医确实能有效地治疗口腔科疑难杂病。