沈舒文辨治胃癌前病变临床经验采撷

李志云，王捷虹，杨燕燕，张大鹏，冯亚雄

（1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

我国是消化道肿瘤高发国家，胃癌（gastric carcinoma）是最为常见的一种。80%的早期胃癌无症状，仅表现为消化不良、恶心呕吐等不典型症状，往往不被人们重视，大多数确诊时常发展至疾病的晚期。根据2015 年中国癌症数据报告，我国胃癌新发病例和死亡病例约占全球的42.6%和45%[1]。近年来，随着消化道内镜检查技术的普及，胃癌前病变（precancerous lesion of gastric cancer，PLGC）作为干预胃癌发生的重要阶段而备受关注，是胃癌防治研究的重点[2]。胃癌前病变是指易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，通常包括胃黏膜萎缩、肠上皮化生、上皮内瘤变（异型增生）[3]。1988 年由Correa[4]提出的萎缩性胃炎—肠上皮化生—异型增生—黏膜内癌—浸润性癌的肠型胃癌进展模式被学界广泛认可，癌前病变是疾病发展的一个关键，早期干预治疗可有效逆转、预防癌变或延缓进展，从而降低胃癌的发病率和死亡率。现代医学对于胃癌前病变尚无理想的防治方法，而中医学秉持整体观念，依据辨证论治、未病先防的理论，在防治PLGC 上具有独特的优势[5-6]。

沈舒文教授系陕西省首批名中医，全国第四、五、六批名老中医学术经验继承指导老师，二级教授，博士生导师，从事科研、临床、教学工作已有40 余年，学验丰富，擅长治疗脾胃病、肿瘤、疑难杂症等。尤其善用中医药治疗胃癌前病变，每获良效，并形成了自己独到的学术见解及用药特色。笔者有幸侍诊左右，获益良多，现将沈舒文治疗胃癌前病变经验总结如下。

1 病因病机

PLGC 主要表现为胃脘部痞闷、疼痛、胀满等症状，可归属于中医学“胃痛”“痞满”“嘈杂”等范畴。发病主要与感受外邪、饮食伤胃、情志不畅、劳倦内伤、用药不当、脾胃素虚等因素有关。PLGC 为多种病因长期共同作用的结果，病程日久，损伤脾胃，脾胃升降失职、中焦气机不利、气血生化乏源、胃络失于濡养，胃黏膜渐致萎缩，最终发展至癌变。沈舒文认为，PLGC 的基本病机为气阴两虚、毒瘀交阻，病性属虚实夹杂、本虚标实，本虚主因脾胃气阴两虚，标实则有气滞、食积、痰湿、瘀毒之别，且多呈兼夹之势，临床需仔细鉴别[7]。

2 诊疗经验

2.1 辨标本虚实，重虚实关联 PLGC 是由多种因素共同作用的结果，是由慢性胃炎长时间演变而来，最终可能发展为胃癌。PLGC 缺乏特异的临床表现，症状常因人而异。沈舒文根据其多年的临床实践，认为多数情况下疾病在发展中表现出正虚与邪实交错的状态，往往呈现出本虚标实、虚实夹杂、相互关联的特征，将此称为“虚实关联证”[7]。大多数PLGC的患者病史长，脾胃虚弱是根本，是发病之由。由于平时饮食辛辣刺激、醇酒肥甘、饥饱无常，皆可损伤脾胃。伤脾则脾失运化，升清失职；若属阳虚体质，日久易中焦虚寒；伤胃则胃失受纳，通降失常；若属阴虚体质，日久见胃阴不足。《素问》指出“脾为之使，胃为之市”，故脾胃虚弱、气阴两亏为本病发生的主要病理基础。气虚病位偏重于脾，脾气虚弱，运化不及，积谷为滞，湿滞内生，阻滞气机，又脾虚生湿，湿久成痰，痰湿交阻；阴虚病位侧重于胃，气化不利，水谷津液不得输布，壅而成湿，久而化热，湿热内壅化而为毒，日久阴伤，阴虚与湿热同现。当发展到 PLGC 阶段，气滞、湿阻、痰凝、血瘀交织缠绵，邪实聚而成毒，毒瘀交阻胃络，从而形成因虚致实，因实更虚，虚实滞损的恶性循环之势，最终诱发癌变。沈舒文强调，临床治疗需标本兼治，补虚治本要区别气虚与阴虚，鉴在脾在胃；祛邪除实当抓病机关键，把握滞损偏重；重视虚实转化、虚实关联，以达“祛邪不伤正，扶正不留邪”之效。

从临床实践分析，中医药治疗胃癌前病变的优势在于重视辨证、结合辨病，以小见大，整体诊治。沈舒文在临床诊治中设立脾胃病三维六纲辨证，从疾病的病因、病性、病势3 个维度出发，将寒热、虚实、逆滞六纲贯穿于疾病辨证的始终，不仅有化繁为简之妙，更重要的是提高了临床辨证的精准性。三维六纲辨证即：围绕主诉明病因，寒热感受定病性，滞逆症状判病势，再参舌脉辨虚实。他强调脾胃病病位以脾和胃为中心，可涉及肝与肾，病因以饮食、劳倦、思虑为主，病因不同可致病性的寒热、虚实及病势不同，而病因与病性、病势相关联，病性之间又相互叠加，故病证往往复杂多样。如寒有实寒虚寒，热有实热虚热，虚有气血阴阳之损，虚实标本往往相兼，病势有滞、逆、陷之变。病势之滞，气滞在经，血滞入络，湿滞在脾，食滞在胃肠；病势之逆病在胃，病势之陷虚在脾。用此法指导临床，可将“宏观辨证”与“微观审病”联合起来，深刻揭示疾病本质，阐释内在联系，提高综合疗效。

2.2 善转滞为通，复中焦气机 脾胃同居中焦，脾主运化、升清正常，饮食水谷则转输有序，气血生化方有源；胃主受纳、降浊正常，六腑才能传化水谷，精微得以吸收，糟粕得以下传。两者升降相济，出入有序，中焦气机畅达，才能维持机体各种生理功能活动[8]。如《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。” PLGC 患者时觉胃脘部不适，时痛时胀时嘈杂，此乃中焦气机不畅之症候，只有调理中焦脾胃气机升降才能从根本上治疗CAG 及PLGC[8]。沈舒文临床上治疗PLGC，抓住其滞损交加的病机，善转滞为通，食滞、气滞、痰湿、毒瘀已去，则中焦气机渐复。正如张介宾所云：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚实，逆顺缓解，无不因气而至，故百病皆生于气。”因此，治疗脾胃病复中焦气机，此乃溯本求源。

2.2.1 食滞 PLGC 患者消化吸收机能下降，时饮食加倍则胃脘瞋胀，或稍食即感胃脘不适。此乃食滞胃脘，当辨在腑在脏。在腑者属胃，可见胃脘痞胀或疼痛，嗳腐吞酸，恶心呕吐，吐后痛减，食欲不振，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑，当消食导滞、和降胃气，沈舒文善用半夏配黄连、枳实配苏梗消痞散结、消食导滞，用以斡旋中焦气机升降；在脏者属脾，可见胃痛隐隐，食后脘闷，喜温喜按，食少纳呆，大便稀溏，神疲乏力，舌淡苔白，脉细弱，惯用人参、黄芪、白术健脾益气、升脾助运。临证时，沈舒文考虑食滞标实之症及 PLGC 病程日久本虚之性，治疗强调补而不滞，消不伤气，以达消食强胃、虚实兼顾之效。

2.2.2 气滞 脾胃乃气机升降之枢，脾运主升，胃纳主降，纳运相济，上下连通，斡旋阴阳，维持着气机升降出入的动态平衡[9]。正如《医门棒喝》载“升降之机者在乎脾胃之健运”，故脾胃虚弱则气机必滞。气滞中焦，则见脘腹胀痛，时轻时重，部位不定。沈舒文临证遣药顺应脾胃升降之性，用中药之偏性恢复脾胃升降之态。常用性味辛散的柴胡、升麻、葛根、防风等药升发脾阳，用性味沉降的枳实、厚朴、大腹皮、莱菔子、槟榔等通降胃气。

中医常言“见肝之病，知肝传脾”“治肝以安胃”。肝与脾胃气机的升降密切关联，脾胃属土，肝胆属木，而“土得木而达”，故情志不遂滞肝气，郁久化火横逆犯胃，可见胃脘、胁肋胀痛，因情绪诱发或加重，嗳气频作，矢气则舒。沈舒文常用陈皮、青皮、川楝子、延胡索疏肝行气止痛，巧用佛手、旋覆花、苏梗和胃降逆除嗳气。《素问》云：“夫伤肺者，脾气不守，胃气不清。”华盖之肺，宣发肃降一身之气，肺的宣发肃降异常能影响中焦脾胃气机平衡。故沈舒文用旋覆花、苏梗宣发肺气，以通为降；升清脾阳时，常加杏仁、桔梗等开宣肺气，助脾升清。临证时，沈舒文倡导叶天士“补脾必以疏肝，疏肝即所以补脾也”及“开水之上源，奏提壶揭盖”之法，使气机升降臻于平衡，解除气滞，通畅中焦。PLGC 患者中焦气畅，脾胃消化机能恢复，胃黏膜得以濡养，屏障功能完整，可延缓其癌变进展，甚则逆转肠化、萎缩等病变[10]。

2.2.3 痰湿阻滞 《素问·玉机真藏论》云“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，脾为土，能够运化水谷，制化水湿。《素问·厥论》又曰“脾主为胃行其津液者也”，脾与胃以膜相连，而能为胃行其津液，但若脾失健运，则津液输布障碍，水液不归正化，聚生内湿为患，湿性重着粘滞，易于阻碍气机，故湿滞常与气滞相兼。脾虚气滞日久，聚湿成痰，痰湿阻滞中焦，常表现为脘腹痞塞胀满，恶心呕吐，痰多，晨起食后尤甚，进食肥甘厚腻加重，纳谷不馨，口甜或口黏，舌苔厚腻，脉濡缓或滑等症。湿聚成痰，留而为饮，积而成水，正如《内经》所言“诸湿肿满，皆属于脾”“湿盛则濡泄，甚则水闭胕肿”。湿滞日久可从寒化，亦可热化，正如叶天士在《温热论》中提到“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少。”寒化者多见脾胃虚寒、寒湿中阻证，可表现出胃痛隐隐，喜温喜按，泛吐清水，纳呆便溏，舌质淡，苔白，脉虚弱或沉缓等症。热化者多见湿热中阻证，可表现出胃脘灼痛，口干、口苦，渴不欲饮，纳呆恶心，大便不畅，粘滞不爽，小便色黄，舌红苔黄腻，脉滑数等症。沈舒文常以砂仁及白豆蔻联用，来化湿展气机，二者均属辛温芳香类，砂仁善化中下焦湿气，白豆蔻偏化中上焦湿滞，两者联用主治舌苔厚腻、食欲不振、腹胀便溏。沈老常说，湿热相合为病，湿性黏滞，热邪弥漫，湿热蕴蒸，难分难解，病机往往复杂，只祛湿易耗阴助热，只清热易伤阳滞湿。沈舒文指出，治疗时要注重分解湿热，以祛湿为重，并重视宣通气机。湿与热合，使“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”，久则湿热伤阴，形成胃阴不足证，可见胃脘痞闷灼痛，嘈杂，饥不欲食，形瘦食少，口干，大便干燥，舌红少津，苔少，脉细等症。沈舒文常用太子参、麦冬、石斛益胃养阴，治灼热不离吴茱萸、黄连、白芍。

2.2.4 痰瘀结滞 痰瘀的产生，往往以中焦气机失常为先导，脾虚运化不及，胃弱纳降失和，日久脏腑气化不利，水湿内生，凝聚成痰，痰随气行，留注经络，气血运行不畅，气滞痰结血凝；胃阴虚火旺，煎灼津液，凝津为痰，胃络失养，久而枯滞成瘀，皆可形成痰瘀结滞证。临床多表现为胃痛拒按，疼痛频繁，纳差脘胀，面色暗滞，舌质暗红，有瘀点、瘀斑，脉弦涩等症。沈舒文治痰瘀结滞，常以三棱、莪术、枸橘为先导开泄气结，再消痰化瘀。消痰化瘀时应辨寒热，寒者多为脾虚气滞所致，常用百合乌药汤、良附丸以温中行气，配半夏、瓜蒌、山慈菇及丹参饮消痰化瘀；热者多为胃阴虚所致，用自拟滋胃饮益胃养阴，配浙贝母、刺猬皮及失笑散化痰散瘀。沈舒文强调，临证时应灵活变通，抓住病机关键，制止癌变才有效。另外，据沈舒文多年临床观察及研究，痰瘀结滞证的癌变程度仅次于毒瘀交阻证，消痰化瘀当为重，临床应引起重视。

2.2.5 毒瘀交阻 现代医学认为，幽门螺杆菌感染是胃癌的主要致病因素之一[11]。Hp 感染引发并促进了胃癌尤其肠型胃癌，从正常胃黏膜到浅表性胃炎到萎缩性胃炎至肠化生、异型增生最终发展至胃癌[12]。Hp 属侵袭之菌，可归属中医学“邪气”范畴[13]。外邪（Hp）客于胃脘，损伤胃膜，致使脾胃升降失常，饮食水谷停滞中焦，日久酿生湿热，故Hp 感染常多见于脾胃湿热证[14]。沈舒文在临床中发现感染Hp 者多见湿热之象，Hp滋存于胃，日久难以清除，可视为毒邪之类[7]。毒邪潜伏机体，滞气凝血，久而成瘀，如叶天士在《临证指南医案》中所云“病初气结在经，病久血伤入络”。毒与瘀交阻胃络，致使胃黏膜渐至癌变。又Hp 属湿热之邪，湿邪属阴易伤气，热为阳邪易伤阴，毒邪久蕴胃腑难除，耗气伤阴，日久渐致气阴两虚。沈舒文根据临床实践及相关课题组研究，毒瘀交阻兼气阴两虚证的癌变率最高，此证多发生在中重度肠化或异型增生中，可见湿热蕴胃、瘀凝胃络，日久气阴两虚的证侯特征，临床表现如有胃脘痞满或嘈杂不适，时作疼痛，口干、口苦，重者可见明显纳差、乏困等。因此，沈舒文认为PLGC 的核心病机是毒瘀交阻兼气阴两虚，解毒化瘀、补气养阴当属治疗之重。

沈舒文强调癌前病变，疾病早期毒重于瘀，中后期瘀重于毒。毒瘀之治，早期应用苦寒之品清热燥湿解毒、兼顾化瘀，常用黄连、黄芩、栀子、蒲公英、半枝莲等药物；中后期以化瘀通络为重、稍用苦寒，常用朱砂七、刺猬皮、藤梨根、黄药子、山慈菇、穿山甲、三棱、莪术等祛瘀散结之品。毒瘀交阻胃络，日久耗伤气阴，补虚治本尤为关键，常用太子参、西洋参、黄精、山药等甘平之品，奏气阴双补之效。沈舒文认为，疾病中后期为正虚邪恋期，邪毒已为强弩之末，Hp 多无强阳性，黏膜损伤的主要病机是正气败伤、瘀阻气结，因此补虚化瘀、理气散结当在解毒之上[15]。沈舒文研制的金果胃康胶囊由半枝莲、枸橘、朱砂七、太子参组成，治疗 PLGC 效果良好。

2.3 防治结合调身心，综合干预制癌变 沈舒文观察临床就诊的慢性胃病患者，多数存在抑郁和焦虑的情况，有的可能因为疾病导致焦虑或抑郁，有的亦或因为情绪不畅使胃病反复发作。这种情绪与疾病缠绵交错、相互影响，很大程度加速了病情的进展，因此在临床诊治中反复强调重视情志的调畅。《灵枢·百病始生》中云：“喜怒不节则伤脏”；《素问·举痛论》中道：“百病生于气也，怒则气上……惊则气乱……思则气结”。情志不遂，肝郁气滞易犯脾胃，继而影响人体消化功能，故有“治肝可以安胃”之法。现代医学认为，心理、情志因素可抑制机体的免疫系统，致使免疫系统功能失常，进而导致肿瘤的发生。此外，有研究指出，应激反应可通过抑制DNA 损伤修复而促进肿瘤的发生；焦虑程度严重的患者DNA 损伤更多，因此可推测应激可能通过抑制DNA 修复而直接致癌[16]。因此，对于胃癌前病变的患者，沈舒文将心理情绪治疗放在首位，常通过耐心沟通、积极鼓励来增强患者信心，使其调整心态、乐观面对、积极配合治疗。此外，还应重视饮食调养及身体锻炼，达到综合干预，防治癌变效果显著。

3 病案举例

张某，女，50 岁。初诊日期：2020 年6 月8 日。主诉：间断胃脘痞塞不适2 年余，加重伴口苦1 月。患者2年前无明显诱因出现胃脘痞塞不适，时觉嘈杂，偶作胃痛，口服“奥美拉唑”“吗丁啉”治疗症状可缓解，病情反复，时轻时重。1 月前胃脘痞塞不适加重，伴口苦，纳少，遂来我院门诊就诊，查胃镜示：慢性萎缩性胃炎；幽门溃疡。13C 呼气试验：Hp（+）；DOB：13.09。胃镜病理检查示：（幽门）黏膜慢性炎症急性活动；（胃窦）黏膜中度萎缩性炎，局灶腺体肠上皮化生并伴轻度异型增生。门诊予以“四联”疗法抗Hp 治疗14 d，后未复查。现为求进一步中医调理，遂来沈舒文门诊。刻下证见：胃脘痞满，餐后尤甚，时作嘈杂，偶觉胃痛，口苦，反酸，胃脘怕凉，嗳气、呃逆，咽部有异物感，咽干，纳少，不欲饮食，眠浅易醒，二便调，乏困，舌暗红，苔黄白，舌下脉络青紫迂曲，脉沉弦。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、异型增生；中医诊断：胃痞（毒瘀交阻，气阴两虚证）；治法：解毒化瘀，健脾益胃，补气养阴。处方：党参20 g，炒白术15 g，香附10 g，清半夏10 g，枳实15 g，黄连6 g，吴茱萸6 g，刺猬皮15 g，佛手12 g，旋覆花10 g（包煎），甘松15 g，藤梨根20 g，莪术20 g，半枝莲15 g，白豆蔻5 g（后下）、炙甘草5 g。每日1 剂，水煎，分早晚2 次温服。

二诊（2020 年6 月22 日）：口苦、反酸消失，胃脘嘈杂、胀满减轻，但有咽干，食后觉咽喉不适，有痰，嗳气，夜寐差，多梦。舌质暗淡，苔白厚，中有裂纹，脉沉细弦。调整方药：麦冬12 g，沙参10 g，清半夏10 g，浙贝母12 g，瓜蒌12 g，刺猬皮15 g，陈皮12 g，旋覆花10 g（包煎），石菖蒲10 g，远志6 g，半枝莲15 g，乌骨藤20 g，藤梨根20 g，炙甘草5 g。服法同上。

三诊（2020 年7 月13 日）：诉服上方后，嗳气、胃脘不适减轻。近日因情绪不畅出现两侧胁肋部隐痛，咽干，偶觉胃脘不适、嗳气，纳食可。舌淡红，苔薄白，有裂纹，脉弦。调整方药：柴胡12 g，郁金12 g，刺猬皮15 g，丹参10 g，砂仁5 g（后下），没药12 g，沙参12 g，旋覆花10 g（包煎），山慈菇15 g，莪术15 g，藤梨根20 g，浙贝母12 g，炙甘草5 g。服法同上。

治疗半年后诸症消失，于2020 年 12 月 14 日复查胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂；病理报告示：慢性萎缩性炎伴表面糜烂，局灶腺体肠上皮化生伴轻度非典型增生消失。

按：本病以脾胃虚弱、气阴两虚为本，热毒血瘀为标，邪正交争，虚实夹杂，病势缠绵，病情反复。无论正邪如何变化，始终抓住毒、瘀、虚治疗。毒瘀交阻为该病的关键环节，解毒化瘀的同时当行气散结，益气养阴。气为血之帅，气滞瘀阻，脏腑气化失常，内环境失调，胃粘膜受损；邪气盛则实，精气夺则虚，扶正祛邪当并用。故沈舒文治疗癌前病变，始终严守在辨证基础上解毒化瘀，且以顾护胃气、滋补气阴、鼓舞阳气为本，使受损的胃粘膜得以修复和逆转。

4 讨论

沈舒文基于数十年科研、临床、教学实践，在吸收前人经验的基础上，总结出治疗脾胃病独特的经验。沈舒文根据临床实践及相关课题组研究，认为本病大多由脾胃受伤或先天不足所致，脾胃虚弱、气阴两虚为本病发生的主要病理基础，湿毒蕴结、瘀血阻滞是本病的主要病机。沈舒文诊疗PLGC 的总体思路为：辨证论治贯穿始终，虚实关联重转化，宏观调治与微观病理相结合，理虚通滞与解毒化瘀相兼顾。他认为，中医治疗 PLGC 要坚持个体化辨证论治的临床思维，辨证应精细以求其解，不可限定手眼固定某些证型，把握住疾病因实致虚、因虚致滞、滞损交加的病机主线，标本兼治，抗癌解毒散结药可提前介入用药中，早期治疗以防癌变，发挥制止癌变的临床优势[7]。沈舒文还强调，医生应重视癌变但切勿过分强调，患者应正视癌前病变但不可有恐癌情绪；提倡患者慎饮食，适寒温，畅情志，戒烟戒酒，养成良好的生活习惯，勿令脾胃复伤，病情进展，难以逆转。