柴胡桂枝干姜汤在肝恶性肿瘤中的应用分析

李闪闪，魏丹丹，蒋士卿

（1.河南中医药大学，郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000）

肝恶性肿瘤是常见的恶性肿瘤，具有较高的发病率和病死率，中医药在恶性肿瘤的治疗中具有较好疗效。研究证实，在治疗肝恶性肿瘤中，柴胡桂枝干姜汤作为经典名方，可以改善临床症状，减轻放化疗、靶向治疗等不良反应，提高患者生存质量。本研究通过分析探讨肝恶性肿瘤的病因病机，以“少阳为枢”为指导，分析论述柴胡桂枝干姜汤在肝恶性肿瘤中的应用，同时结合现代药理学研究总结归纳柴胡桂枝干姜汤中有效成分抗肝恶性肿瘤的机制，以期为肝恶性肿瘤的中西医结合治疗及相关实验研究提供参考，促进中医药在恶性肿瘤治疗中的应用。

1 肝恶性肿瘤的中医病因病机

1.1 正虚邪盛，阴阳失调，寒热错杂 肝主疏泄、喜调达，肝恶性肿瘤多因情志内伤、肝气郁滞等导致肝疏泄不利，湿热蕴结，从而使气血化生异常，癌毒内生[1]。肝恶性肿瘤初期，机体正气始虚，正可胜邪，癌毒侵袭临床症状较为隐秘；随着癌毒日盛，正气渐衰，邪气渐盛，正不胜邪，不断耗气伤血，促进扩散、转移，使得肝恶性肿瘤向中晚期发展，呈现正虚邪盛的疾病特点。正气亏虚则元阳失于温煦，无法制约体内水湿、痰浊、瘀血等阴寒物质，致机体寒邪凝滞，加之肝恶性肿瘤病程较长，气血亏虚，阳气亏虚更甚，机体的气血阴阳失衡。所谓“积阴之下，必有伏阳”，阳气亏虚，瘤毒充盛，郁积体内，病久又易生郁化热，两者交杂，郁而化火，终至寒热格拒上下，形成整体为虚，局部为实的疾病状态，表现出虚实夹杂、寒热错杂之象[2]。

1.2 病位涉及肝胆脾胃肾，以肝为核心，以肝脾为重点 中医学并无关于“肝癌”病名的记载，根据其临床表现可归属于“积聚”“黄疽”“胁痛”等范畴。肝居右胁，胆附于肝叶之间，肝胆关系十分密切。在经络上，“肝足厥阴之脉……属肝，络胆”；在功能上，肝主疏泄，主调达，肝的疏泄功能与胆汁的正常分泌密切相关。中医学认为气机升降出入相因是五脏六腑之根本，而肝恶性肿瘤病情进展当责之于肝胆疏泄不利，气机升降失常，气血阴阳不相顺接，病程渐至晚期、症状逐渐加重。另一方面，肝失调达，易横犯脾胃，脾胃运化功能失常，则见腹胀、纳差、恶心呕吐等症，体现了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治病思想；水生木，肝木又生于肾水，子病犯母，故肝癌常可见大量腹水。可见，肝恶性肿瘤涉及肝、胆、脾、胃、肾，关键在于肝，但都与肝胆的疏泄功能失常、气机不畅有关。

2 柴胡桂枝干姜汤与肝恶性肿瘤

2.1.少阳为枢，和其不和 “少阳为枢”首见于《黄帝内经》，《素问·阴阳离合论》曰：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，三经者，不得相失也。”机体阴阳的动态平衡主要以“开阖枢”为前提[3]。少阳胆腑依赖于肝木之气而生，与肝经阴木共同主导脏腑气机的疏泄。若少阳枢机不利，机体气机升降则失调，从而导致各种疾病的发生[4]。少阳之病，病阴阳相接之地，既不可像太阳病一样发其汗，又不可像阳明病一样攻其下，宜以“和法”为基本治则。通过和解少阳枢机，可促进气机升降正常，利于疾病的治疗。

2.2 柴胡桂枝干姜汤与少阳为枢 柴胡桂枝干姜汤由柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黄芩、牡蛎、炙甘草组成，寒热并用，方中以柴胡为君药，疏肝解郁，和解半表半里之郁热；佐以黄芩清热燥湿，柴胡、黄芩二者合用，疏解少阳郁热之“阳微结”，清肝胆之热，解郁利气以通六腑。牡砺能潜少阳相火，且有去饮之功；天花粉甘寒而微苦，可清热泻火、生津止渴，替小柴胡汤之半夏，二药一润一燥。桂枝温阳化气，干姜温通阳气，桂枝、干姜合用，通阳化阴，温经通脉；甘草补脾益气，干姜配甘草，补气健脾，同时甘草兼顾调和诸药。该方寒热并用，攻补兼施，既可和解少阳枢机，疏肝泻热，又可温化脾胃、温阳散寒，于和解之时给邪以出路，与肝恶性肿瘤的病因病机相契合[5]，可用于肝恶性肿瘤的治疗。

3 柴胡桂枝干姜汤的中药药理

研究发现，柴胡桂枝干姜汤作为常用的经典名方，含有桂皮醛、柴胡皂苷、黄芩苷、黄芩素、异甘草素、天花粉蛋白、槲皮素等多种成分，包括171 个靶点[6]，其通过多成分、多靶点机制，调控数个信号通路，通过诱导肿瘤细胞凋亡与抑制肿瘤细胞增殖、抑制肿瘤血管生长、免疫调节作用、减轻机体炎症反应等发挥治疗肝恶性肿瘤的作用。

3.1 诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤细胞增殖 研究表明，Hep G2 细胞来源于肝细胞，对肝癌的形成有重要影响[7]；Bcl-2 家族是凋亡相关蛋白，其表达和调控是肝癌细胞凋亡的关键因素之一[8-9]；文献研究发现柴胡桂枝干姜汤中的多种成分对Hep G2 细胞具有抑制作用，同时可以促进相关蛋白的凋亡。如桂皮醛在人肝癌Hep G2 细胞中也显示出明显的抗增殖活性，它通过诱导p53 及CD95（APO-1）信号通路的激活抑制肝癌Hep G2 细胞的增殖，使其凋亡，同时还可通过呈时间依赖性地下调Bcl-xl、Bcl-2、及Mcl-1，上调突变型P53 及bax 蛋白的表达，促进Caspase-3 和8 向活化形态转换，诱导人肝癌细胞凋亡[10-11]。槲皮素不仅可诱导Hep G2 细胞的凋亡，还可以降低抗凋亡蛋白Bcl-2和Bcl-xL 的表达，促进肝癌细胞的凋亡与抑制肿瘤细胞的增殖[12]。黄芩苷[13]能使HepG2 肝癌细胞增殖周期中G0/G1、G2/M 期细胞减少，S 期细胞显著增加，进而通过影响细胞周期进程来抑制细胞增殖。黄芩素[14]可提升HepG2 肝癌细胞移植瘤裸鼠的存活率，通过下调Ki-67 阳性表达率抑制HepG2 肝癌细胞生长。10-姜酚能抑制Src 及其下游的STAT3 的激活，剂量依赖性的抑制肝癌Hep G2 细胞的增殖[15]。异甘草素[16]可通过上调细胞内活性氧产生，调控MAPK/STAT3/NF-κB信号通路，进而导致肝癌HepG2 细胞发生细胞周期阻滞和凋亡。

同时柴胡桂枝干姜汤中还可通过多种途径抑制肝癌细胞的增殖，如黄芩素和LY294002 可抑制肝癌细胞的增殖，黄芩素和LY294002 联合作用可通过抑制P-ERK1/2、P-GSK-3β、P-AKT，进一步调控细胞周期关键蛋白Cyclin D1 表达，抑制肝癌细胞周期G1/S的转化[17]。槲皮素能够通过降低SMMC-7721 细胞迁移及侵袭活性，增加E-cadherin 表达，降低N-cadherin和Vimentin 蛋白，阻止或缓解肝癌细胞发生EMT[18]。

3.2 抑制血管生成 肝脏是具有双重血供的器官，VEGF、FGF 等影响着肝癌的发生发展，MMP-2 和MMP-9 是判断肝癌患者预后的指标之一，MMP-2、MMP-9 的表达也被证明与肝癌发生发展有紧密联系[19]。柴胡皂苷D 可通过影响VEGF 和Ang-2 的表达来抑制肝癌血管的生成，使肝癌细胞VEGF 蛋白表达率、Ang-2 蛋白表达率、mRNA 表达水平以及培养血清中VEGF 含量显著降低，从而发挥其抗肿瘤作用[20]。TCS 的抗H22 肿瘤药活性与抑制肿瘤微血管生成密切相关[21]。相关实验表明[22]SS-b2 可以下调VEGF、MMP-2 和MMP-9 的表达，通过抑制肿瘤血管生成相关蛋白的表达来抑制肝癌血管的生成，从而达到抑制肝癌的发生发展的作用。

3.3 免疫调节作用 免疫功能免疫反应是机体对抗肿瘤的重要途径，而T 细胞所介导的细胞免疫在肿瘤免疫中起着至关重要的作用。GA 通过减少T 细胞凋亡及调节性T 细胞的表达，来逆转肝星状细胞（HSCs）介导的免疫抑制作用，从而增强T 细胞攻击肿瘤细胞和减弱肝癌细胞侵袭的能力[23]。柴胡皂苷D 一方面能促进机体免疫器官脾和胸腺组织生长，保护免疫器官，防止其因免疫功能下降而萎缩；另一方面可调节大鼠外周血T 淋巴细胞亚群水平，提高细胞免疫功能，对抗肿瘤细胞的生长[24]。

3.4 减轻机体炎症反应 炎症反应的刺激能使肿瘤释放多种促进自身生长的因子，形成炎症微环境。其中，肿瘤坏死因子（TNF）是重要的促炎因子，它不仅参与细胞凋亡，而且还介导细胞的生存和增殖信号[25]。NF-κB 是炎症反应的关键因子，能促进白细胞介素-1（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、环加氧酶2（PTGS2）等炎症因子的进一步表达[26]。干姜中多种有效成分参与炎症介质的调节，协同发挥调节与癌症相关的炎性通路，抑制癌症的发生发展[27]。甘草总黄酮及甘草黄酮类均能抑制i NOS、COX-2 基因和蛋白水平表达和炎症介质IL-6 的基因表达，还能上调PPAR-γ 的基因表达，并抑制IL-1β 的基因表达[28]。黄芩素[29]能够抑制NO、TNF-α、IL-6 等炎性因子的释放，并且能够抑制i NOS、COX-2 蛋白的表达以及对DPPH 自由基、超氧阴离子具有一定的清除作用。柴胡皂苷D 显著抑制促炎性细胞因子TNF-α、IL-6 和巨噬细胞炎性蛋白2 的表达，增强抗炎细胞因子TGF-β1 和IL-10 的表达，并显著改善疼痛症状[30]。槲皮素主要是通过抑制炎症因子的形成从而发挥抗炎作用，可通过Toll4 作用蛋白沉默作用阻止LPS 诱导的细胞表面粘附分子（CD80，CD86 和MHC I/II）的表达和促炎症因子（TNF-α，IL-1β，IL-6 和IL-12）的产生[31]。

3.5 逆转肿瘤细胞多药耐药性 肿瘤细胞的多药耐药是指肿瘤细胞对一种化疗药物具有耐药性的同时，对其他结构和作用机制不同的化疗药物也具有耐药性的现象[32-33]。MDR、p53 等是常见的肝癌细胞耐药性产生的相关基因，同时相关转运蛋白（P 糖蛋P-gp、多药耐药相关蛋白MRP）等也参与肝恶性肿瘤细胞的耐药性[34]。槲皮素可通过下调耐药细胞中P-gp 蛋白的表达量，从而降低耐药细胞的耐药性[35]。黄芩苷作用于人肝癌耐药细胞Bel-7402/ADM 时，具有明显的逆转耐药作用[36]。

4 讨论

“和”法思想作为中医基础理论的精髓，对临床用药具有重要指导意义。肝恶性肿瘤患者久病体虚，正气虚损较甚，加之放化疗、靶向治疗等多重治疗，气机紊乱，往往寒热症状兼有，证属寒热错杂，其病机在于少阳枢机不利，当以“和”为法，少阳为枢，和其不和。本研究以少阳为枢为基础，以“和”法思想为指导，结合中医学对肝恶性肿瘤的认识，基于中医基础理论和现代中药药理学综合分析了柴胡桂枝干姜汤治疗肝恶性肿瘤的可行性。同时中医药理研究证明柴胡桂枝干姜汤既可以直接作用于肿瘤，诱导肿瘤细胞凋亡，抑制肿瘤血管生成，又可以减轻机体炎症反应，提高患者免疫力，进一步说明了柴胡桂枝干姜汤可用于治疗肝恶性肿瘤。