仝小林院士从经方量效与应用谈中医经典传承与发展

于同月，宋 斌，雷 烨，李修洋*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.遵义医科大学第三附属医院，贵州 遵义 563002；3.陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712005）

“经方”一词有广义与狭义之分，在唐代以前其涵盖范围较广，泛指方术及效验方；至清代徐灵胎才明确地把经方界定为张仲景所传之方剂，即《伤寒杂病论》之方，包括《伤寒论》中113 方，及《金匮要略》中205 方[1]。历代医家对经方的研究数不胜数，并沿用至今，经久不衰。但随着时代的变迁，人们生活方式的改变，医疗技术的发展，中药材种植、炮制方法的改变，历代度量衡的演变和折算，使得当代疾病谱与以往变化很大，药物用量与单位亦有不同，经方的局限性逐渐显露。经方是否可用于治疗现代疾病，应用经方时如何选择用量，如何认识经方的用量与疗效之间的关系，经方如何传承与发展值得探索。

1 古代医家对量效关系的认识

古代医家对量与效之间的关系认识由来已久，从先秦时期到现代都在不断的继承与发展，历代医家关于量效关系的认识可总结为如下几个方面。

1）用量与安全性：如《黄帝内经》中提到，“阴之所生，本在五味”，即药食正常剂量服食可养五脏；“阴之五宫，伤在五味”，即过量服食则各有所伤。2）因个体差异施量：《内经》中意识到个体相互之间存在差异，有耐药者与不耐药者之分，耐药者以“厚药”，不耐药者以“薄药”，药物剂量使用须有所区别。3）因地域不同而施量：孙思邈在《备急千金要方》中提出地域造成了人的体质差异的观点，用药剂量亦需随地域特点进行调整，“凡用药皆随土地之所宜”，如江南暑湿，当地人肌肤薄脆，腠理开疏，故用药应轻省；而河北土地刚燥，当地人皮肤坚硬，腠理闭塞，故用药应重复。4）随病情轻重施量：《备急千金要方》认为方药的剂量应当随病情进行调整，即“病轻用药须少，病重用药即多”。5）调整剂量改变适应症：先秦时期《五十二病方》云：“骨疽倍白蔹……肾疽倍芍药”，说明当时已经认识到改变处方中某味药的剂量能治疗不同的疾病。6）药物量变具有双向性：如《本草纲目》在苏木条下记载，“少用则和血，多用则破血”，说明了药物的量变具有双向效应。对于补益药材，不同剂量药效亦有不同：如《本经疏证》云：“少用壅滞，多用宣通”，白术常规剂量使用时健脾止泻，当大剂量应用时则表现为通便效果。

古代医家对量与效之间的关系思考主要为用量与安全性，因个体、地域差异施量，不同剂量改变适应症，药物量变具有双向性等方面，但缺乏明确的定义与体系，难以适应于当代临床治疗与科学研究，仝小林院士基于多年来临床实践与研究，在继承经典的基础上，结合现代医学及科学技术，对经方量效与应用的问题进行了若干思考，现介绍如下。

2 仝小林院士经方用量策略

古有“中医不传之秘在于药量”之说，仝小林院士也曾言：“没有一定的量，就没有一定的质，也就没有一定的效”，剂量是决定临床疗效的关键因素之一。但因历史上度量衡的演变和折算的不明确，致使经方本源折算不明，临床用量混乱，大大制约了临床疗效的提升。经由和傅延龄教授团队研究得出结果，即经方1 两=13.8 g[2]，解决了度量衡折算剂量不清的问题。仝小林院士亦言用量有如用兵，有轻重缓急之分。何时用重剂，何时用轻剂取决于医生，根据疾病类型、具体症状体征、病势大小以及患者自身体质等因素所制定的治疗策略，同时与药材质量属性、选择何种煎煮服药方法等因素密切相关。仝小林院士根据历代医家对量效关系的认识，与自身多年临床经验提出因病施量、因证施量、因方施量、因药施量的用量策略[3]，同时倡导注重效毒权衡，在安全范围内寻找最佳有效用量。

2.1 因病施量——病量效 “因病施量”的策略可概括为：随病种不同，用量不同；急危重病，剂量宜大；慢轻浅病，剂量宜小。因病施量具体包含“随病施量”和“因势施量”两方面内容。

随病施量：如经方各泻心汤剂，其中半夏泻心汤主治心下痞、呕逆之脾胃升降失调证；生姜泻心汤主治腹泻、干噫之脾胃虚弱兼见水饮内停之证；甘草泻心汤主治胃中虚而心烦不安、痞利俱甚。以上3 个泻心汤方剂虽药物组成基本相同，但具体药物剂量及主治疾病却有不同，可见方药用量应随病而变。仝小林院士临床以半夏泻心汤治疗糖尿病，黄连、黄芩多用30～60 g，重剂降糖，短时间内即可发挥降糖之功；治疗痤疮与脾胃病，则黄连、黄芩多用6～12 g，小剂量应用调理脾胃、清热解毒[4]。

因势施量：指根据病势缓急、轻重决定方药用量。病急势重者用量宜大，如《伤寒论》之四逆汤与通脉四逆汤，后者附子用量为大者一枚，干姜三两，多用于阴寒内盛，格阳于外的急危重病，加重附子、干姜用量以回阳救逆，以救危脱。再如仝小林院士以黄连治疗糖尿病时，一般应用15～45 g，若治酮症则可用至90～120 g。病轻势缓者用量宜小，如仝小林院士治疗糖尿病后期，因此时血糖控制已达到标准，痰热、火毒等作为该病的病理基础已基本清除，故黄连平均每日应用1～3 g 即可，用于长期维持治疗，而非为求迅速降糖之功[5]。

2.2 因证施量——证量效证 包括症状、体征、指标、体质、年龄、性别等。因证施量包括“随症施量”和“因人施量”两部分内容。

随症施量：针对同一种疾病，症状表现较轻者药物用量宜轻，症状表现重者，药物用量宜重。如仝小林院士治疗糖尿病周围神经病变两例（轻症、重症各一例），轻症者应用制川乌、制草乌各9 g，服3个月后，双下肢疼痛、发凉，双手麻木等症状基本消失，未再复发；重症者用制川乌、制草乌各30 g（先煎8 h），服药30 剂后症状缓解，并未见不适，加量至60 g，终缓解病情，疗效显著[6-7]。

因人施量：即根据患者的性别、年龄、体质等因素做到个体化用量。正常情况下，中青年人药物用量大于老幼患者，老年人药物用量一般为青年人 2/3，3到6 岁幼儿的药物用量为成年人药物用量 1/3，6 到12岁青少年儿童的用量为成人用量的 1/2。身强体壮者，耐受力强，药物用量宜重；素体虚弱者，药力耐受性差，药物用量宜轻。对孕产妇用药，剂量更应谨慎[8]。

2.3 因方施量——方量效 因方施量具体涉及根据制方大小和根据处方剂型两方面内容。仝小林院士提出了“精方”与“围方”的概念。从制方大小而言，精方药物剂量偏大而药味较少，围方药物用量平和而药味较多；从处方剂型而言，药物剂量：汤剂＞煮散＞丸、散（服散）、膏、丹等剂型，其中煮散剂药物用量相当于汤剂的 1/2～1/3，丸剂、服散剂、膏剂、丹剂的药物用量相当于汤剂药物用量的1/10[9]。

制方大小定量：一般认为以药少而精为特点的处方称为精方，其药少力专，适用于急危重症或病机单一的疾病，药物剂量较大，如《伤寒论》中甘草附子汤，药仅炙甘草二两、炮附子二枚、白术二两、桂枝四两四味，其药力专精，用于治疗风湿并重，表里阳气俱虚之重症；以用药多而广为特点的处方称为围方，其靶点众多，适用于慢性疾病，剂量多以常规用量为主，长期调理，缓慢见功，如《金匮要略》中鳖甲煎丸，全方23 味药材，其用量均较少，盖因其主治疾病“癥瘕”为长期痰瘀互结所致，需长期调理，缓慢图之。

处方剂型定量：临床常用的汤剂与丸剂其用量较为悬殊。所谓“汤者，荡也”，以其去病最速；“丸者，缓也”乃是缓慢图之。如《伤寒论》中抵挡汤与抵挡丸，两个方剂具体药物组成一致，但药物剂量却并不相同，抵挡丸服用量约为抵挡汤的1/4，故抵挡丸破血逐瘀之力较缓，转为逐瘀泻热之剂。丸散之量小，可适用于慢病缓调，如仝小林院士在治疗糖尿病患者时，经过一段时间的汤剂调理，其糖化血红蛋白＜7.0%且稳定后，多以丸药（水丸）稳定血糖，疗效显著[5]。

2.4 因药施量——药量效 因药施量包括“因药性、药效施量”“因配伍施量”“因服药反应施量”“因服法施量”四部分内容。1）因药性、药效施量：《神农本草经》根据药物属性将其分为上、中、下三品，上品服之养生延年，多服久服无大害，如山药、酸枣仁等；中品多无毒或有小毒，用量可酌情放宽，如半夏；下品多为药性峻猛或含毒性之品，如巴豆，临床用量应谨慎。2）因配伍施量：如仝小林院士常用大剂量黄连降糖，为制约其苦寒伤胃之性，常与干姜、生姜相配伍以制约其性。常用配伍比例为黄连为干姜的6 倍或生姜的4 倍，针对脾胃虚弱者常加大干姜或生姜的剂量，黄连为生姜或干姜的2 倍或相同剂量[10]。此外，通过在处方中应用知母、黄芩等清热之品，增强黄连清热泻火之效，黄连用量可酌情减少。3）因服药反应施量：具体可分为无效增量、中病即止、中病即减等。医者需仔细判断患者病情变化转归及时调整用量，尤其在使用毒峻药后，应根据患者症状变化、有无不适等调整用量，才可精准施量，保证用药安全。4）因服法施量：《伤寒论》《金匮要略》中以汤剂的日服次数与时间分类，包括顿服、日1 服、日2 服、日3 服、日5 服、日6 服、日10 服、日夜连服、少少频服、少少含咽、平旦服、食前服等十余种情况。整方剂量虽一致，但因服药间隔时间或服药次数的不同，其体内血药浓度也有差异，故而应根据服法调整用量。

2.5 效毒权衡 另一方面，方药疗效和毒性是影响用量的关键因素，三者密不可分。临床使用药物时，应追求安全性与有效性的平衡统一，在安全剂量范围内找寻最佳有效剂量。古今医家均已意识到中草药毒性的重要性，如《神农本草经》依据草药属性，将其分为上、中、下三品；又如《中国药典》（2020 年版，以下简称“药典”）收录毒性中药83 种，其中含大毒有10 种、有毒42 种、小毒31 种，并明确写明其用量范围，同时值得注意的是《药典》中写明无毒的中药大剂量应用时也可以见毒副作用，如大剂量黄芪（100 g）使用时有患者见肢体剧烈震颤、疼痛，减至50 g 时则肢痛震颤消失[11]。故而治疗疾病过程中，超量使用中药亦需慎重，可因疑难危重疾病所需，因人、因时、因地制宜，中药材质量下降，煎煮质量下降，人为因素等而酌加药量，万不可随意增量。仝小林院士应用大剂量或有毒中药时，多通过合理配伍、炮制、煎煮等手段使中药减毒存效[12]，如临床使用川乌、草乌治疗重症糖尿病周围神经痛，其用量可用至60 g，以先煎8 h 减其毒性，同时每剂方药分5 次频服，既可保持血药浓度又可减少每次服用剂量提高安全性，故而虽大剂量应用有毒中药，患者亦未见不良反应[6]。再如仝小林院士为减轻药物毒副作用，临床应用半夏时喜配伍生姜，用量多为3～5 片，使用方法为出锅前10～15 min 下入，以确保用药安全[13]。

3 经方量效关系研究

临床合理用量需要科学支撑和理论依据。中药量效关系研究相较于西医而言起步晚，发展慢，其研究还缺乏成熟的模式，制约了中医药疗效的提高。单味中药的量效关系尚有一些研究，但复方中药的量效关系研究则举步维艰。仝小林院士带领团队，依托973计划，选用临床疗效确切、药味较少，且有用量变化经验的4个经方（葛根芩连汤、麻杏石甘汤、大承气汤、大黄附子汤）为研究载体，对方药的量-效关系进行研究[14]。

依托经方用量设置不同剂量组，参照药典、《本草纲目》、教科书等剂量应用，设置低剂量组1 两=3 g；经由和傅延龄教授团队研究结果，即经方1 两=13.8 g[2]，针对研究试验实际情况折算为1 两=15g，设为高剂量组；参考低、高剂量组中间值设中剂量组，即1 两=9 g。其具体研究结果如下。

葛根芩连汤治疗2 型糖尿病：仝小林院士团队研究显示葛根芩连汤可有效降低糖化血红蛋白，并和剂量相关，其中高（0.88%）、中（0.75%）剂量组明显优于低剂量组（0.35%）和安慰剂组（0.36%），并且低剂量组和安慰剂组相比降低幅度几乎一致[15]。此外，其余3 个整方经方量效关系研究表明，高、中剂量组均优于低剂量组。在综合全球99 位专家反馈意见后，世界中医药学会联合方药量效研究专业委员会制定并发布首个《经方临床用量策略专家共识》：急危重难病，经方1 两可折合6～9 g；慢性疾病，1 两可折合3～6 g；预防性用药，1 两可折合1～3 g。

5 小结

学习经方是做好临床与研究的基础，更是寻求创新的关键，在临床使用中应灵活运用经方，把握回归本源，但不拘泥于本的原则。这需要发挥医生的主观能动性，因病、因证、因势，因人、因地、因时，据效定量，疗效第一，而不是明哲保身，但求无过。同时应结合现代科技技术手段和成果，以有效经方为载体，科学系统地研究、总结和提炼方药量效体系，以指导临床合理选择用量，从而最大程度地继承和发展经方，使其适用于现代疾病的辨治，提高临床疗效，这也是经方经久不衰的关键之处。