从“少阳将两脏”论治过敏性鼻炎

郑佳昆，冯淬灵，贺晋芳，宋 洁，晏 军*

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京大学人民医院，北京 100044）

过敏性鼻炎（allergic rhinitis,AR），是一种鼻腔粘膜的I 型变态反应性疾病，表现为阵发性反复发作的喷嚏、鼻痒、水样涕、鼻塞和鼻粘膜肿胀等[1]。AR 影响全球10%～40%的人口，近年来在中国的患病率明显增加[2]。西医采用抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂、鼻用减充血剂等治疗，远期疗效不佳，目前对于AR患者的药物联合治疗策略和方案尚未达成国际共识[3]。

本病属中医“鼻鼽”范畴，本文从《内经》“少阳将两脏”角度分析对该病的治疗体会。

1 “少阳将两脏”之义

“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”，语出《灵枢·本输》。属，意为连属；将者，统率，带领也。对此条文历代先贤观点不一，皇甫谧[4]、张志聪[5]、张景岳[6]认为“少阳”为少阴之误，杨上善认为“肾上连肺”之肾乃重复[7]，或“两脏”指肺、膀胱[5]，或三焦、肺[7]，或三焦、膀胱[6]。

笔者认为，各家之论均有偏颇。首先，原文先论五脏之所溜处，次论六腑之所与合，前五句中,六腑所合只有三焦未论，故从“肾合膀胱”后至末句“是六腑之所与合者”结语前，当论三焦所合，若为“少阴”之误，则与前文“肾合膀胱”语义重复。其次，《内经》对脏与腑的定义是清晰明确的，“五脏者，藏精气而不泄，故满而不能实；六腑者，传化物而藏，故实而不能满”，诸家将膀胱或三焦纳入所将之脏，不合经旨。再者，“肾统率三焦和膀胱”“肾有两脏”[7]说，将“上连肺”一句搁置一旁，造成余赘。最后，原文下一句说三焦是孤之腑，则本句当是过渡句，故“肾有两脏”在语境上亦不符，而三焦为手少阳，故此处当为“少阳属肾”。

由上，笔者认为，原文“少阳属肾”及其后两句乃少阳三焦敷布阳气及三焦与肺、肾、膀胱在水液代谢方面的作用之总结，故笔者崇“少阳统率肺和肾”之说。笔者将本条文验之于过敏性鼻炎的治疗中，常取良效。现论述如下。

2 “少阳将两脏”与过敏性鼻炎相关

2.1 肾为阳气之根，赖三焦通行，肺脏布散 肾者封藏之本，为阳气之根。阳气主温煦、司气化，阳气失所，如云蔽日，人寿不永，如《素问·生气通天论》所言“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。肾中阳气又称“真阳”“元阳”或“真火”，古代医家多重视肾阳，如张景岳在《类经图翼·大宝论》中强调：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”[8]。三焦是阳气运行的通道，是水谷、水液运化的场所。阳气根于肾，出肝胆而行三焦，如《难经》之言“三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”。三焦是水谷、水液运化的场所，《难经·三十一难》说“三焦者，水谷之道”，《素问·灵兰秘典论》说“三焦者，决渎之官，水道出焉”，又有转输精微、排泄废物的作用，如《灵枢·营卫生会》说“（中焦）泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉……（下焦）循下焦而渗入膀胱”。

肺主治节，敷布阳气，布散水液。肺为相傅之官，调节水谷精微的敷布，如《灵枢·决气》说“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛”，根于肾中的阳气及中焦化生的水谷精微，通过肺气布散全身，脏腑官窍得其滋养。“肺者，其华在毛，其充在皮”，肺气充盛，皮肤毛窍得其滋养而能护卫机体，抵御外邪。

2.2 肾阳不足，卫外失司，少阳郁滞，水饮内停 肾为元阳之根，水谷、水液得肾阳蒸腾气化为精微以温养肺脏。肾阳不足，则肺气清冷，如《医学发明》说：“肺者，肾之母……故病者善喷，鼻流清涕，寒甚，出浊涕不止”[9]。由此可见，鼻鼽之标在肺，其本在肾。肺司呼吸，为气之主。肾主纳气，为气之根。肾阳不足，肾失摄纳，气浮于上可致喷嚏频频。肾阳不足，气化失司，水饮内停，寒饮上泛，则鼻塞不闻香臭、鼻甲肥大苍白。

肺气不足，宣降失司，津液失于布散，外渗于鼻腔，则鼻窍不利，如《灵枢·本神》曰：“肺气虚则鼻塞不通。”肺气虚，卫外不固，风寒乘虚而入。如巢元方所言：“夫津液涕唾得热干燥，得冷则流溢不能自收。肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入，乘于鼻，故使津液不能自收”[10]。可知，肺气虚则风寒侵袭，干犯鼻窍，正邪相争，肺失宣降，水津失布，则鼻塞不通，清涕不止。

水液之运化布散排出均在三焦之中，《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，赖三焦中之元气以气化，诚如唐容川所说：“少阳三焦连属肾，上连属于肺。肾肺相悬，全赖少阳三焦以联属之。”三焦不利则为水病，如《灵枢·五癃津液别》：说“三焦不泻，津液不化。”少阳者，胆与三焦也，少阳枢机不利，肝胆输泄失司，均能影响阳气之输布，水液之运化，阳虚阳郁，津液停聚则成水饮，阳气不得外出而卫外则易受风寒，脏冷受寒，津液不能自收而作鼻鼽。此外，三焦与肝胆不利，肺气久郁，皆易生郁火，火性急迫，亦可见鼻流清涕不止，如何梦瑶说“肺热则气盛，化水成清涕，其不为稠浊者，火性急速，随化随流，不及浊化”[11]，《素问·至真要大论》言“少阳司天，火淫所胜……甚则鼽衄”。

3 温肾宣肺，疏利少阳，化饮通窍

阳虚为本，水饮、郁热乃标。饮为阴邪，得阳则化，遇寒则聚。病痰饮者，当以温药和之。故本病治疗当以温通阳气为主，佐以疏利少阳，化饮通窍。

麻黄细辛附子汤，方中麻黄开肌腠除外寒，《滇南本草》载“能治鼻窍闭塞不通，香臭不闻”[12]，《本经逢原》载附子“峻补命门真火”，细辛“治鼻塞不利”[13]。小柴胡汤，方中柴胡配黄芩，和少阳，疏肝胆，清肝肺，半夏合生姜蠲饮化痰，人参、大枣、炙甘草益气扶正。两方合用，温肾通阳，宣肺通窍，调和少阳，兼清郁热。

本病主症在鼻塞流涕喷嚏不止，笔者临床施治，在前方合用基础上加辛夷、蝉蜕、僵蚕，《名医别录》记载辛夷能“利九窍，通鼻塞、涕出”[14]，《本草备要》记载蝉蜕、僵蚕“气味俱薄，轻浮而升”[15]，宣畅肺气，祛风止痒。

4 病案举隅

王某，女，30 岁。2021 年2 月20 日初诊。入春鼻目作痒3 年，每春持续两月方罢，中西药迭治，仅收短效。现鼻痒眼痒，遇风则作，喷嚏频频，清涕不止，鼻塞夜重，无气短胸闷，咽干口苦。大便干，2～4日1 次。月经调，育1 女。舌胖淡苔薄白，脉右沉左弦滑。中医诊断：鼻鼽，西医诊断：过敏性鼻炎，辨证：内风暗伏，营卫不和，治法：养血疏风，调和营卫，通窍止涕，处方：桂枝、赤芍、白芍、生姜、大枣、柴胡、黄芩、银柴胡、防风、乌梅、五味子、桔梗各10 g，苍耳子30 g，鹅不食草12 g，炙甘草6 g。5 剂。水煎服，日1 剂。

2021 年2 月27 日二诊：咽干口苦瘥，涕减，余症如前。大便干，1～2 日1 次。畏寒，下肢不温。舌脉同前。辨证：肺肾阳虚，少阳郁滞；治法：温肺肾，疏少阳，通鼻窍，处方：炙麻黄9 g，细辛6 g，炮附子30 g（先煎），柴胡12 g，黄芩10 g，法半夏9 g，生姜9 g，党参10 g，大枣10 g，炙甘草6 g，辛夷15 g（包煎），蝉蜕6 g，僵蚕10 g，苍耳子15 g，5剂。服法同上。

2021 年3 月7 日三诊：上方服第1 剂当晚鼻塞即明显缓解，现诸症缓解七八成，大便1～2日1次，略干。继服上方5 剂巩固。4 月中旬电话回访，患者自服上方2 周，已停药半月余，近日杨絮漫天，偶作喷嚏，无眼痒鼻痒、鼻塞流涕。

按：一诊时，诸症遇风而作，乃太阳病；口苦咽干脉弦，兼少阳；夜甚，肝胆郁热之征。以桂枝汤调和营卫，疏风解肌，小柴胡汤疏解少阳，清利肝胆，合过敏煎养血熄风，敛肺保津，以苍耳子、鹅不食草为使，宣通鼻窍。二诊时，前方未效，细问尚有畏寒肢冷，参以舌脉，确乃阳虚之象。右脉沉，乃命门真火不足，阳气根于肾，出肝胆而行三焦，肾阳不足，三焦不通，肝胆气郁，故见左脉弦。“三焦膀胱者，腠理毫毛其应也”，三焦乃元气运行之所，水液气化之处，与腠理毫毛相通，此例腠理疏松、三焦不通之根乃肾阳不足。遂合麻黄附子细辛汤增温肾宣肺之力，以立卫外为固之功。