论消化系统中的脾实证治及桂枝类方在其中的运用

周祎然，袁红霞

（天津中医药大学，天津 301617）

脾胃病是中医内科疾病的重要的组成部分，其病 证常以脾胃为核心，涉及五脏六腑诸多方面。但相对于脾虚证而言，脾实证一直以来未受到足够的重视。桂枝类方从《伤寒论》中以桂枝为主药的诸方之中总结而来[1]，在临床中运用颇广。然而既往对于桂枝类方的研究多从太阳病入手，所用治之病位多偏于表，而对其里和胃肠之功，尤其是对其在脾实证中的治疗作用则讨论较少。故笔者基于伤寒论原文，参考前人对脾实证的研究，并结合导师袁红霞教授临床经验，谈谈桂枝类方中体现的脾胃治法及其在脾实证中的运用。

1 脾实证的概念与实质

1.1 脾实证溯源 就目前中医临床而言，众多医家言及脾病，多以“虚”字概其病机，而少有言及“实”者。“脾虚”作为脾胃病最重要、最关键的病机之一，自东垣《脾胃论》后尤为诸家关注，相对而言，“脾实”在病机的层面所占比例颇小，甚则有“脾无实证”的提法。然而“脾实”所致病证在传统医籍之中并不罕见。早在《黄帝内经》之中就已提出了“脾实”的病机，并明确指出了脾病虚实的不同症候，譬如《灵枢·本神》中就记载道“脾气虚则四肢不用、脏不安，实则腹胀、泾溲不利。”及至仲景《伤寒论》，太阴病篇中论述的太阳病误下所致的“腹满时痛”“大实痛”等以腹痛为主的病证，虽未明确冠以“脾实”之名，但也可认定为脾实之证。《中藏经》中对脾实证的症状描述为“舌强直，不嗜食，呕逆，四肢缓”，丰富了对脾实证临床表现的认识。隋唐以后，医学书籍逐渐丰富，《诸病源候论·脾病候》采内经之说，认为脾实证治疗“宜泻之”。《千金要方》则在此基础上提出了泻热汤、治脾横方等泻脾方剂。宋朝以后，方书进一步丰富，对于脾实证的诊治经验不断增加，《小儿药证直诀》针对小儿脾胃伏火采用泻黄散治疗，《太平圣惠方》与《圣济总录》中收录射干散、升麻散、枳壳散等多首治疗脾实咽喉不利的方剂。明代《普济方》中对上述有关脾实证的内容做了整理、汇总和收录，并将其细化为“脾实热”“脾实热咽喉不利”“脾胃俱实”“脾胃壅热呕哕”4 个类别[2]。至此，中医对脾实证的临床表现、治法和方药的认识逐渐加深。但是可以看出，从唐宋到明，中医对脾实证的认识和发挥主要集中在脾实热和伏火的方面，而对脾实证的其他方面论述较少。清代以后，对湿邪的认识不断加深，湿热与寒湿在脾实证中占有越来越重要的地位[3]。近年来，“瘀”这一病理因素在慢性非传染性疾病中的作用越发突出，糖尿病、脏器纤维化及癌症的发生发展过程中都有瘀的因素参与其中[4-5]，在部分急性发作疾病，特别是急重症中，瘀的作用同样不可忽视[6]，其中不乏脾胃相关的病位和病机要素，瘀在脾实证中同样扮演了重要的角色。有研究表明，现代环境下，食积实证、痰湿实证与瘀血实证是脾实证的3 个重要方面[7]。

1.2 脾实证为虚实夹杂证 通过对脾实证的溯源，我们可以大致将脾实证概括为以脾脏或脾经“热”“食”“痰”“瘀”郁积为核心的病证。但是，相较于一般的实证，脾实证具有其特殊的性质。“脾实证”命名中的“实”是指以脾气壅滞、郁久化热及实邪积滞等继发的实性病机和症状而言。脾实的壅滞症状表现从本质上来说，仍是脾脏功能不健全的后果。

1.2.1 脾不升清，气滞化火 脾为一身气机升降之枢纽，其气以升为健。然脾为中央之土，土性敦阜，易于壅塞。若脾气不升，则中焦之气壅滞不通，脘腹痞闷胀满，溲便不利；以脾之大络布胸胁，故胸胁满闷偏痛。气滞郁久化热，脾经挟咽，连舌本，散舌下，其支注心中，脾热循经熏灼于上则咽痛、舌强，甚者心中瞀闷而痛。又脾不升清则元气下流，阴火内伏，以脾之华在唇，故易生口疮、口角糜烂。

1.2.2 脾失运化，食饮停滞 脾主运化，食水入胃，皆赖脾之运化以化生精微，继而布散周身，所谓“中央土以灌四傍”也。若脾失运化，食停胃脘不下，宿而成积；食积阻滞，脘腹气机不通，久则化热生痰；痰湿困脾，进一步壅遏脾气，加重痰食阻滞。此外，脾作为全身水液代谢的重要环节，若脾不散精，则水精不能正常疏布，或凝成痰饮，积于肠间心下，或水气充斥，形成水肿，如《金匮要略》所言脾水、实脾饮所治阴水等。

1.2.3 脾络受损，瘀阻癥积 外邪卒中于脾、饥饱不定或饮食不调等均可损伤脾络。脾络不通则气血凝滞，腹满而痛；瘀血内迫于胃肠，津液涩渗，肠中汁沫凝聚成痰，进而痰瘀裹结，宿昔成积，癥瘕内生。若郁久化热，瘀热相抟于内，复因脾实泾溲不利，邪不得泄，熏蒸脾脏，则脾色外露，发为黄疸。

以上所论脾实证的3 个主要方面，既可以作为单独的病证类型存在，又可以相互影响，彼此促进，恶性循环。总体而言，脾实证作为特殊的实证类型，包含了虚实互见的属性：即在脾实证的辨证中，以气滞、郁热及病理产物积聚为矛盾的主要方面，而以脾脏功能不健全为隐含的关键原因。

2 脾实证在现代消化系统疾病中的表现形式

2.1 功能性消化不良 功能性消化不良多从脾虚论，但有时亦须考虑脾实的因素。随着生活水平的提高和饮食条件的改善，纯虚无实的消化不良在目前的临床（特别是儿科临床）环境中较为少见。当脾虚不运造成较为明显的食积、痰饮，或有明显郁滞化热表现时，单纯的补气健脾难以取效，当先泻其脾实，而后随证治之。

2.2 胃食管反流病 胃食管反流多从肝胃不和及胃虚气逆论治，但脾实的因素间或掺杂其间。如《医碥》中记载的与脾实相关症状中有“心背痛，饥减饱见”的说法，与胃食管返流病的胸骨后疼痛、后背痛及胸中异物感，食后加重等症状特点相类似。脾积郁热造成的吞酸，与痰、气、水停滞上逆造成的反流均是胃食管反流的重要原因。

2.3 消化性溃疡 消化性溃疡以周期性、节律性的上腹疼痛为主要表现，但疼痛性质多样，并可伴有反酸、痞满、嗳气等多种伴随症状，病程较长者常以刺痛、夜间加重为主要特点，且病情反复发作、缠绵难愈。辨证上常以脾胃不和为基础，合并痰、瘀等实性病理产物的堆积胶结。随着病情的不断进展，脾络瘀血可逐渐加重并成为病机的关键。

2.4 消化道癌前病变与肿瘤 肿瘤的形成在许多中医古籍中被称之为“积”，而癌前病变到癌变的演变则可以看作是“积之始生至其已成”的过程。根据《灵枢·百病始生》的记载，这一过程与脾胃气滞、痰凝、血瘀的病理演变过程关系密切。脾之积名痞气，以腹部癥瘕痞块、腹满吐泻、饮食不调甚至出现消瘦、水肿、发黄等为主要表现。袁红霞教授根据多年临床经验，总结其病变关键在于三焦气血水同病，而以中焦为主[8]，其中脾之实积扮演了重要的角色。

3 脾实证的治疗原则

3.1 脾实证从太阴病论治 六经辨证是经方运用于临床的前提、基础与指南。欲取经方用于脾实证的治疗，必先从六经入手，探究脾实证的六经归属问题。

《伤寒论》279 条“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”本条病证以腹满痛为主要症状，是太阳病误用下法而致。太阳病本当表解，而肆用寒凉泻下，中焦阳气骤被劫遏，脾阳不展，邪气因陷太阴，脾络因之瘀滞，脾气不通，故腹满而痛。治疗先以桂枝汤调和营卫、扶助脾阳为基础，重加芍药以泻脾络之血实。芍药一味，本经载其“主邪气腹痛，除血痹”，于此重用，不仅取其与桂枝之配伍而谐和在表之营卫，更由于其能泻内陷太阴之邪气，祛营分瘀滞。若脾络瘀阻严重，或兼有痰饮宿食停留，导致实、满、痛的症状明显，芍药之力所不能及者，则于桂枝汤中加入大黄，以下瘀血寒热及留饮宿食。总体来说，本证虽有腹满痛这一典型的太阴症状，但为邪气壅滞脾络所致，脾气虽被邪气郁遏，但脾阳本身尚未损伤，总体来说其症属实，故以调代补，兼泻脾实，采用桂枝类方而非理中、四逆辈。

《伤寒论》280条“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”，陈述了体质因素影响下脾实证治的加减原则。患者本当用桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤治疗，但若患者平素脾弱，易于下利，或已见下利征兆的，要减少芍药大黄等泻除脾实药物的用量。本条太阴病表现较上条更加明显，但仍未用理中之类，更加说明此二条均属脾实之证，故不用补脾，而以调和为基础，以泻实为目的，所不同者，在于衡量体质，灵活用药。

此二条悉列太阴病篇，说明脾实证可从太阴论治，并可以桂枝类方为主方加减化裁。

3.2 脾实证的治疗要点 脾实证作为特殊的实证类型，治疗不可单从泻实论，需综合考虑其虚实夹杂的本质内涵，善用补泻兼施的药物配伍手段，注意以调代补，脏病治腑，泻其邪实所结而保全正气。对于脾实证而言，脾属五脏，五脏藏精气而不泄，故常欲其满，不欲其虚，因而直接作用于本脏以泻脾的治法并非良策。《金匮要略》有言“夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之”，欲除脾脏之实，泻其所合之胃腑，重在逐其所结之有形实邪从腑而去。同时，脾实之证，其邪所结者，亦不外乎气（火）、血（瘀）、水（痰）之类，所病虽以中焦脾胃为核心，而不能脱三焦互通之轨范，不过根据病程病性在比例上有所偏重，故而治脾之外，尤当注意通调三焦之气血水，使周身气机通畅而脾胃自和[7-8]。

4 桂枝类方在脾实病证中的应用

4.1 桂枝类方的概念和界定 类方的概念始见于唐朝孙真人的《千金翼方》，起初是为临床掌握和筛选用方的便捷而服务[9]，正如书中所指出的，类方的产生在于“方证同条，比类相附，须有检讨，仓卒易知”。后世学者多从药物组成、功效主治以及不同剂型等角度入手，对方剂进行归类分析，其所形成的方剂组群渐渐衍化，形成现在类方的概念[10]。不可否认的是，类方概念的内涵根据适用环境和语境的不同可能存在重大区别。但是，在祖方基础上对药物的剂量、配伍等进行加减变化方式是类方形成和衍化的主要方式[11]。对于伤寒论方的类方研究，以方剂为核心的类方体系和药物为核心的类方体系在学术研究中均十分常见。以桂枝类方为例，这是以药物为核心的一个类方体系，由组方中以桂枝为主药或主药之一，在主治病机或治法上具有相似性或内在逻辑联系的一组方剂构成。现以黄煌教授为代表的学者经整理总结，认为桂枝类方包括了桂枝汤、小建中汤、炙甘草汤、苓桂术甘汤、桂枝生姜枳实汤等一系列方剂[1]。相对于以桂枝汤为祖方的桂枝汤类方，桂枝类方的范畴更加广泛。桂枝类方既包括桂枝汤类方，同时也包括以桂枝为主药的其他方剂。

4.2 桂枝类方体现的脾胃治法

4.2.1 桂枝类方立方中内含的脾胃思想 先从药论，桂枝类方以桂枝为重要的核心药味。桂枝其药，味甘故合脾性，辛温以从阳分，故能鼓动脾阳而行卫气，虽仅一味，亦合“甘温”扶中之法，《本经》所以言其能“散结气”“补中益气”也。

再从方言，桂枝类方中调和脾胃者，以建中汤为典型，然而事实上，作为建中原型的桂枝汤，本身也体现了调和脾胃的思想。桂枝汤作为群方之魁，“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”，究其立方之意，实与脾胃相关。

营卫之气来源于水谷，故必起源于中焦脾胃，调和营卫必先调和脾胃。《经方实验录》中，姜佐景为曹颖甫先生验案按语，即言桂枝汤实则温和胃肠之方，深以为是。观其组方用药，姜草枣三味固为运中调脾之药无疑，而桂、芍之配伍，亦蕴含调和脾胃之法。桂枝辛散通阳，鼓舞脾之阳气外行周身，芍药能制约桂枝走散之性，存胃中阴液而益营血之分。故有学者认为，桂枝汤的解肌功效是通过调节脾胃功能从而达到的[12]。

4.2.2 桂枝类方为太阴病之主方 桂枝汤作为太阳病之主方，众人皆知，而其作为太阴病之主方则往往被人忽略。《伤寒论》276 条：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”此条脉证简洁，仅列脉浮一项为辨证要点，但冠之以太阴病，当知有提纲证中所言腹满而吐、食不下、自利等脾胃症状。此条虽仅言“宜”而非“主之”，然太阴提纲证下并未别列他方，太阴病全篇所出三方亦均为桂枝类方（桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤），故可以认为桂枝类方乃太阴病主方。《经方实验录》中，曹师即言明桂枝汤证亦概太阴病于其中，并有验案为例，说明桂枝汤有扶助脾阳，调和脾胃的作用。近年来，魏玮等学者认为桂枝类方能调枢（脾）通胃而疗愈消化系统疾病[13]，许爱丽等亦赞同魏玮的观点，并力陈桂枝类方于脾胃病的治疗作用[14]。

4.3 桂枝类方用治脾实证的证治要点

4.3.1 桂枝加芍药/大黄汤 桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤由桂枝汤直接加味而来，适用于外来邪气或其他病理因素卒中太阴，壅遏脾络造成的营血郁滞实证的治疗。

芍药和大黄均有除瘀血、血痹（闭）之功，但芍药所除者偏于营阴之瘀滞，络脉瘀阻程度相对较轻，且芍药能养阴和营缓急，对于有阴液及阴血亏少倾向、腹痛伴有拘急症状者更为适宜。此外，芍药酸苦入肝，能柔肝体而泻肝用，对于脾实兼有情绪症状或七情病因者更为适用。大黄相较芍药而言，逐瘀开闭之力更强，更宜于致病因素较为剧烈从而导致脾络瘀阻严重或兼有郁而化热倾向者。此外大黄能涤去痰饮宿食，对于兼有脾气壅滞、食积留而不去者更为适宜。同时，大黄的运用体现了“脏病治腑”和“随其所得而攻之”的祛邪原则。

相对其他痰瘀交阻的重症而言，桂枝加芍药汤证和桂枝加大黄汤证虽有营血郁滞，然而为气机郁遏所致，营血滞而未伤，其病仍在气分为主，故用桂枝汤调气以和血，兼以芍药、大黄泻实除滞。此二者适用于脾实证中病程较短、或较长而稳定的病程中受特定病理因素影响病情突然加重者，是临床中经常容易被忽略的治法。

4.3.2 苓桂剂 苓桂剂以苓桂术甘汤和五苓散为主要代表方，在人体水液代谢的调节上有比较重要的作用。苓桂剂在桂枝汤的基础上，保留了桂枝甘温扶助脾阳，并行血中阳气，而将增液敛阴的芍药替换为淡渗利水之茯苓，故而对于脾实证中病在水分，以水湿痰饮凝聚为主要矛盾者较为适宜。特别是在胃食管返流病及消化道癌前病变的中期，气分病变渐及水分，痰饮病理产物开始堆积，而人体正气尚未大亏，治疗由当注意去其痰实，不使成宿痰留饮阻塞脉道，病则无由入于血分。

4.3.3 桂枝茯苓丸 桂枝茯苓丸在组方上集桂枝汤与苓桂剂为一体，并加入丹皮、桃仁增加活血化瘀之力，用治瘀水互结而偏于血分者。在消化性溃疡和消化道癌前病变的后期，以及消化道肿瘤及其术后，瘀血阻滞因素逐渐明显。血不利则为水，且基于脾胃疾病的特性，其瘀血极易与消化道中的汁沫相合而成痰瘀裹结之势，故当血水同治。在方剂寒热方面，原方寒温共用而以平为主，若瘀久化热，或合并肝经郁热者，可适当加大丹皮、赤芍的用量；若为寒湿瘀结，可适当减少此二味，甚或不用，如仝小林即常用桂枝、茯苓、桃仁三味小方治疗过食寒凉、脾胃受损导致的寒湿瘀证，效果显著[15]。

5 病案举例

魏某，女，60 岁。反复胃痞、纳差10 年，脘腹满痛1 周余。患者自10 年前起反复出现胃痞、纳差及胃脘部畏寒，经胃镜检查确诊为“慢性萎缩性胃炎”，病理示“轻度萎缩性胃炎，腺体中-重度肠化伴轻度非典型增生”。后就诊于袁师门诊，长期中药调理，症状基本平稳。近因家中多事，劳累紧张，或兼食后冒风，遂作脘腹胀满疼痛，晨起明显，嗳气可缓。其“久病成医”，自忖素有此疾，均益脾和胃而安，今痞胀又发，恐属近期劳累，脾虚复作，因而气滞，乃服既往所余中药如香砂六君、半夏泻心类，效果不明显，复求治于袁师。刻下：脘腹满胀拒按，食欲不振，夜间口干，大便2～3 日1 行，质黏后重，排便不爽，小便可，寐一般。舌淡红，苔微黄腻，脉弦滑。处方：桂枝加大黄汤合丹参饮、逍遥散、枳术汤加减。桂枝15 g，白芍15 g，酒大黄10 g（后下），炙甘草10 g，丹参20 g，砂仁6 g（后下），檀香6 g（后下），柴胡10 g，当归20 g，茯苓10 g，薄荷6 g，生白术30 g，枳实10 g，生薏苡仁30 g，生姜4 片，大枣5 枚。

上方7 剂，水煎服。复诊脘腹满痛大减，唯夜间偶觉痞满及胃脘部拘急，平卧时有嗳气不畅。前方加减斡旋，续服1 周，诸症悉平，后仍以调理宿疾为主。随访病情平稳。

按：患者虽年高久病，素有脾弱，然以香砂六君之健脾行气、半夏泻心之斡旋升降而无效者，盖因本次脘腹满痛忽作，脾虚之本固存，而究其关键，实属外邪卒中太阴，兼之情绪不畅，肝气横逆犯脾，脾气被郁，故有食饮停滞，化生痰湿郁热，症见满痛、便黏、苔黄；邪气痰实阻遏脉络，乃见疼痛拒按；夜间口干，提示营血瘀滞，营阴不和。证属太阴痰瘀宿食阻滞，兼有化热之兆。本病看似脾胃虚弱之宿疾，实为太阴脾实之卒病。故其治不可予补益脾胃为先，而当以调脾泻脾为要。方选桂枝加大黄汤为主，一则祛太阴卒中之邪气，二则泻脾络中血滞与胃腑中痰食，并能和脾胃气血阴阳，邪去正安。兼以疏肝理气和胃之法，待其疾去其大半，乃复调和脾胃而能愈。

6 结语

脾实证实为太阴虚实互见之证，不论从病机属性，还是症状表现上都较为复杂。桂枝类方以其兼入太阳与太阴之分，能调和脾胃、统治气血水，故而适用于脾实证的治疗。然而不同的变方各有其特定的适应范围，不可一概而论，在具体临床上应根据病种和病程的不同辨证使用。总体来说，脾实证的治疗当遵从“脏病治腑、补泻兼施及气血水同治”的原则，用药上讲究以调代补，补泻兼施，并注意气血水三者的偏重与传变，从而分配治疗重点。