基于痹证探究叶天士对仲景思想的继承与创新

叶冠成，张春艳，张泽涵，陈佳祺，黄小娟，马姝楠，赵 歆*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院 风湿科，北京 100029）

痹证是当前一种较为常见的风湿类疾病，与西医的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等有着相似之处[1]。该病往往以肢体、关节疼痛、酸楚、麻木、重着以及活动障碍为主要症状，病程较长，且缠绵难愈容易复发，对患者的生活带来各种不便[2]。叶天士乃清代新安医家的代表人物，祖籍安徽徽州歙县，出生于江苏吴县，其不仅完善了中医的温病理论体系，对于各类杂病的治疗亦造诣颇深。叶氏门人弟子整理其学术思想与医案，编为《临证指南医案》《种福堂公选良方》《种福堂医案》《类正普济本事方》《未刻本叶氏医案》等书，集中反映了叶氏的学术思想。叶氏对于痹证的治疗独具特色，在继承前人经验的基础上善于化裁经方进行治疗，对仲景学说有着独到的发挥，在用药方面也特色鲜明，以此为治则入手疗效显著，本文通过阅读医案，对叶氏经方特色一一探讨。

1 叶氏论治痹证理论特色

纵观叶氏医书，在病机层门，叶氏在继承了前人对痹证的理论基础上，认为痹证不离风寒湿热虚瘀，并创造性地将痹证的病机融入络病理论，以经络学说加以解释，如《临证指南医案》“大凡邪中于经为痹，邪中于络为痿”。为此在治疗层面，叶氏重视讲究依据病机之变化，分型论证，从不同脏腑和经络入手加以论治，尤重肺肝脾肾，并且重视恢复人体经络气血的正常输布，总而言之不离“流畅气血，祛邪养正，宣通脉络诸法”。

1.1 疏风宣肺，解表散邪 仲景《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》篇中，对于风客皮毛，有着详细论述，如“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。肺位最高，外邪首犯；肺又主皮毛，为一身之表，肺气不足，卫外不固，故风邪乘虚而入，因而脉浮。肺虚腠理不密，因而汗出。《灵枢·百病始生》有言：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深，深则毛发立，毛发立则淅然，故皮肤痛。留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉，其痛之时息，大经乃代。留而不去，传舍于经，在经之时，洒淅喜惊。留而不去，传舍于输，在输之时，六经不通四肢，则肢节痛，腰脊乃强。留而不去，传舍于伏冲之脉，在伏冲之时，体重身痛。”可知风寒湿痹，早期在于肺气虚损，外邪由皮毛肌表而入。故仲景对于痹证早期往往注重发表宣肺，有麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、防己黄芪汤等方，治疗大法遵“若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也”。方中常有麻黄发表之药，以开宣肺气，疏表以达气机，肺之宣肃正常则气机得以通调，并得以开达腠理，汗出则风寒湿邪自去。同时仲景亦提出相应外治法加以治疗，如《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》“湿家病，身痛发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中而愈”，可见湿痹之人，风寒湿邪由上焦清窍进犯人体，壅于骨节肌肉，故一身疼痛，头痛鼻塞。因饮食如常，故腹中无病，此头痛鼻塞乃肺气被寒湿所郁不得宣发所致，故仲景以纳药鼻中之外治法，鼻为肺窍，其意在疏散风寒湿邪，亦为解表之理，从而骨节经络气血得以正常输步，鼻塞缓解。叶氏对此亦有研究，在《类正普济本事方》中，叶氏治“一贵家妇人遍身走注疼痛，至夜则发，如虫啮其肌”，予麻黄散一方治疗，叶氏认为此为历节痹痛，故方中以麻黄、羌活辛温透表散邪，又以黄芪补肺固表，寓发汗解表，外邪自去而不伤正气之意。可见叶氏对于痹证的治疗，若表证明显或痹证初期，往往基于肺与皮毛论治，通过疏风宣肺以散邪，使外邪由皮毛而出，疼痛缓解。

1.2 补益中焦，健脾燥湿 脾在体合肉，主四肢，因此四肢关节之疾患可责之于脾。风寒湿三气合而为痹，其中较为重要的便是湿邪，如《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名中湿，亦曰湿痹”。究其病机，其核心在于土虚不能运化水湿，故湿郁关节则发为痹痛，又湿困清阳，清阳不能升发，故脉沉。为此仲景治各类痹证，以疏风散寒祛湿为法，虽以肺经之药疏表以散寒湿，但不忘健脾以补中，如麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、防己黄芪汤等方，方中常用白术、甘草、薏苡仁、黄芪等健脾之药，补益中焦而燥脾土之湿。因湿邪在痹证的发病中往往较为重要，脾为生湿之本，故叶氏治痹，非常重视脾胃的作用，并认为祛湿应上中二焦兼顾，如《临证指南医案》叶氏门人华岫云以比喻的方式论述祛湿之法：“湿为重浊有质之邪，若从外而受者，皆由地中之气升腾，从内而生者，皆由脾阳之不运。虽云雾露雨湿，上先受之，地中潮湿，下先受之，然雾露雨湿，亦必由地气上升所致”[3]154。引申至痹证之湿，其意在说明祛湿宜上中兼顾，重在安中焦脾胃，脾强则水湿得运，湿邪自去。如叶氏治李某医案，其人“脉小弱，当长夏四肢痹痛，一止之后，筋骨不甚舒展。此卫阳单薄，三气易袭。先用阳明流畅气血方”[3]219，叶氏以黄芪、生白术、汉防己、川独活、薏苡仁、茯苓为方。此方有仲景防己黄芪汤之意，长夏暑湿为重，三气以湿为大，患者四肢痹痛，乃湿邪郁阻关节，痛势缠绵，疼痛虽止但筋骨不得舒展，此为湿邪仍在。其脉小弱，可知脾胃不足，卫阳不足，则外邪易犯。故治疗宜重在扶正，健运中焦以祛湿，中焦健运则湿邪自去，卫气充盛，机体固护。方中黄芪、白术、薏苡仁、茯苓健脾以燥湿，防己祛风利水止痛，黄芪又可固表，可谓扶正以祛邪，正胜则邪退。

1.3 温肾壮督，散寒祛湿 痹证之病机，在脏腑层面往往离不开肾，在经络层面离不开督脉。督脉走行于后背，《灵枢·营气》云“上额，循巅，下项中，循脊，入骶，是督脉也”，可知以脊柱关节炎等为代表的疾病，由于其属于广义的痹证范畴，加之发病部位又位于脊背，故往往归咎于督脉。督脉为阳脉之海，统率一身之阳经，而痹证不离风寒湿三邪，其中寒邪于湿邪均为阴邪，阴邪最易侵袭阳经，故督脉易受邪。督脉络肾，连接命门，督脉之充养需要肾所藏先天之精的供给，需要肾之元阴元阳的滋润，故督脉受寒，气血不畅经络不通，发为痹证，在治疗上宜温肾壮督，散寒通络。仲景对于寒湿所致的痹证，往往以大辛大热之药加以论治，如《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”，《伤寒论》“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。寒湿之痹证，久聚关节而不散，当以温阳为法，肾主骨，肾阳为全身阳气之根源，“五脏之阳气，非此不能发”；督脉络肾，总揽全身之阳经，故温阳以温肾壮督为法。乌头与附子乃同类之药，均属大热之物，善温内寒以补火助阳，如《伤寒论》“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，附子汤主之”，可见督脉之阳虚，其源在下焦肾水之寒，下焦虚冷则阴寒凝滞，附子补火助阳，入肾经，故又可温肾，从而助全身之阳。叶氏在痹证的治疗中，对于温阳有丰富的临证经验，如叶氏治某患者医案，“湿痹，脉络不通，用苦温渗湿小效。但汗出形寒，泄泻，阳气大伤，难以湿甚生热例治。通阳宣行，以通脉络，生气周流，亦却病之义也”[3]219，以白术、附子、狗脊、薏苡仁、茯苓、萆薢为方。此有仲景附子汤之意，湿痹日久，湿遏阳气，加之失治后汗出、泄泻，更伤阳气。肾为阳气之根，督脉为阳脉之海，阳气不足则寒邪无以温化，进而凝滞经络骨节。故此类痹证之治当以温肾壮督，散寒通络祛湿为法，附子为补火助阳之大辛大热之药，为回阳要药，狗脊性温，可温肾通督，脏腑经络同治，使全身阳气充足，离照当空，使寒湿自去。并佐白术、茯苓、薏苡仁等健脾祛湿之药，此为釜底抽薪，直入生湿之根源。

2 叶氏痹证治疗用药特色

2.1 妙用芪术，肺脾双补 将《临证指南医案·痹》全部内容进行分类，并按纳入标准纳入，共有医案87则，处方119 首，其中芪术同用医案14 则。叶氏用芪术之意，如其门人邹滋九所言“有卫阳疏，风邪入络而成痹者，以宣通经脉，甘寒去热为主。有经脉受伤，阳气不为护持而为痹者，以温养通补，扶持生气为主”[3]224。卫阳不足，则邪气易犯，痹证之核心病机不离外邪，故以黄芪肺脾双补。又卫气来源于水谷精微所化生，水谷来源于脾胃之腐熟运化，故合补脾之白术，共奏卫气化生，肺脾双补，固表祛邪之功。治痹芪术同用，滥觞于仲景，仲景以防己黄芪汤治疗风湿犯表之症，风行稀疏，且善行，故往往侵犯全身多个关节经络脏腑。肺位最高，为华盖，因而固表当补肺，肺气之宣发肃降正常，卫气方可敷布皮毛肌腠，机体得护[4]。方中芪术肺脾双补，补中而燥土湿，合防己以祛风除湿，外邪由肌表而出。叶氏在应用时对此进行了发挥，在芪术肺脾双补基础上，又佐风药，祛风与补益肺脾双管齐下，使肺气充盛，脾健卫气得以化生，进而托邪外出。如叶氏治王某医案，“努力，经气受伤，客邪乘卫阳之疏而入，风湿阻遏经隧，为肿为痛。大汗连出，痛仍不止，而大便反滑。其湿邪无有不伤阳气者，固卫阳以却邪，古人正治，以湿家忌汗耳”，故以白术、防风根、生黄芪、片姜黄、桂枝木、海桐皮、羌活、独活为方。此病乃失治，患者卫阳本疏，又邪之所凑，其气必虚，因而风湿乘虚而入以壅塞经络骨节而为痹痛，可知其病性为本虚标实。风湿痹证原以发汗为法，但患者阳气不足，发汗过度以致“大汗连出，大便反滑”，可知原本已虚之阳气再次受到功伐，阳气不足则腠理大开而汗出，下焦虚冷则大便反滑，正如《伤寒论》言“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也”。为此叶氏以芪术之物固表止汗，益气健脾，又可合风药防风以祛风解表，胜湿止痛，使原本已大开之腠理毛窍得以固护。又佐羌活独活之风药，增强祛风除湿通痹之功，加桂枝以温通经脉，全方多管齐下，故疗效显著。

2.2 重用寒凉，清热除湿 痹证之病因往往较为复杂，寒热并不单独出现，很多患者常见寒热错杂之象，较多患者之痹证病机往往是寒邪郁积于体内而化热，故治疗过程中不仅需要散寒，亦需清热。仲景在疟病篇有相应的描述，《金匮要略·疟病脉证并治第四》“温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之”。温疟乃风寒之邪伏藏于体内，至夏季感受暑热而发，如《素问·疟论》“先伤于风，而后伤于寒，故先热而后寒也，亦以时作，名曰温疟”。温疟之人，冬季寒邪入里郁而化热，又外感风寒之邪，故外寒而内热。在里之热邪流注于骨节，又可暗耗肾水，肾主骨生髓，肾水亏虚亦可导致骨节疼烦，故后世医家将白虎加桂枝汤应用范围拓展至湿热痹。方中重用石膏，配合知母以清阳明实热，粳米以健脾生津，桂枝以疏解表邪，又可引经，引内热以达皮毛。石膏乃叶氏治痹常用药之一，其用不拘泥于仲景《伤寒杂病论》原文，有大量医案表明叶氏使用了原本用于治疗痰饮咳喘的木防己汤。如《临证指南医案》叶氏治毛氏医案，“风湿相抟，一身肿痛，周行之气血为邪阻蔽。仿仲景木防己汤法”[3]221，以木防己、石膏、杏仁、川桂枝、威灵仙、羌活为方。木防己汤原用以宣通，以痰湿阻滞气机而化热，故以防己祛风散邪，石膏清金化热，风湿之人，风湿二邪阻滞经络而发为痹痛，故以石膏清已生之热，合防己、桂枝、威灵仙等药以通络散邪，其意大抵如此。又叶氏以石膏伍寒水石，二者本为相似之物，以增强清热泻火之功，在热痹之中常用，如治金某医案，“风湿热走痛，二便不通，此痹证也”，以杏仁、木防己、寒水石、郁金、生石膏、木通为方。石膏甘寒，清肺胃之火；寒水石咸寒，又可入肾凉血。三焦火毒热盛，湿热不得宣发而入血络，阻碍气机，气机不畅为痹，故以二者合用增强清热凉血之效。

2.3 温药壮督，柔阳滋润 仲景治寒痹，常以乌头、附子等较为峻猛之药以温阳散寒，叶氏对此虽有应用，但更多使用诸如肉苁蓉、狗脊、牛膝、仙灵脾等力缓之药以温肾壮督。可能与其行医的人文与自然背景有关，叶氏行医与江浙，南方之人腠理疏松，纯寒之象较少，且不耐峻猛之药。附子等峻补之药易助阳生火，使相火妄动以致“壮火食气”，如叶氏所言“桂附刚愎，气质雄烈……刚则愈劫脂矣”，故以柔阳滋润，缓缓图之。如《临证指南医案》治金某医案，“痹痛在下，重著不移，论理必系寒湿。但左脉搏数，经月遗泄三四，痛处无形，岂是六淫邪聚？然隧道深远，药饵未易奏功，佐以艾灸，冀得效灵”，以枸杞子、肉苁蓉、虎骨胶、麋角胶、杜仲、桑椹、天冬、沙苑子、茯苓为方。痹痛在下，又有重着之感，按理属于寒湿。但有遗精，痛处无形，可知病性属虚，有肾阳虚之象。肾阳不足，骨节失养，故发为不荣则痛之痹痛，以枸杞子、肉苁蓉、虎骨胶、麋角胶、杜仲等温补肾阳之药，补肾填精以养骨节。虎骨胶、麋角胶为血肉有情之品，按其本人之意乃“五液全涸，草木药饵总属无情，不能治精血之惫，故无效，当以血肉充养，取其通补奇经”“夫精血之有形，以草木无形之物为补益，声气必不相应”。肉苁蓉为补阳之柔剂，补而不燥，其性从容，为此叶氏在痹证与痿证患者中多有应用。督脉络肾，与肾气相通，故与生殖关系密切。该患者遗精频发，可见督脉虚冷，内服方药虽有壮督之功，然其力必不及直接作用于督脉之艾灸，故配合督脉灸，以期内外合治，温肾壮督。

3 小结

叶氏平生精勤不倦，对各类杂病的中医病因病机和治疗具有独特的心得体会，《临证指南医案》及其他相关之书是对叶氏学术思想的具体体现。叶氏对于经方高度重视并传承创新，在痹证的治疗中重视脾肺肾督等脏腑经络功能，重视风寒湿热等病机的演变与转化，及时调整用药和思路，早期当发表，中后期当治里，将经方灵活化裁，用药如用兵。叶氏善用芪术及合理应用寒热之药等用药心得，反映了中医三因制宜的价值观，对当今临床诊疗都具有较高的指导价值。本文通过对叶氏活用经方治疗痹证的思想进行探究，以期拓展经方的临证应用范围。在未来的研究中，应对叶氏痹证论治特点进行深入地研究，以期更深入地探究痹证的病机，并为痹证的治疗提供思路借鉴与基础研究，提升对各类风湿性疾病的治疗水平，并促进病人的后期康复。