两种方式处理胫腓骨开放骨折创面的初期结果

武豪杰，张明辉，洪成智，李智慧

（河南大学淮河医院骨科，河南开封 475000）

随着现代社会的发展，工业化和城市化的进程加快，在国内临床上，由于工业工作和交通导致的胫腓骨开放性骨折发生率越发增高，由于下肢解剖学结构的特点，导致胫腓骨开放性骨折术后的患者较易发生皮肤软组织的缺损创面，且由于血供的相对不足，导致胫腓骨开放性骨折术后创面感染较易出现，且创面感染一旦出现，会极大地影响患者下肢功能的恢复和生活质量［1］。在传统的临床治疗中，清创术后常规应用抗生素并定期换药是应对该病的常用方法，可以取得一定的疗效［2］。近年来，随着医疗技术的不断进步，临床多采用负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage,VSD），又称负压创面治疗（negative pressure wound therapy,NPWT）此类疾患。VSD技术是一种将无菌垫料覆盖于创面，再以薄膜封闭创面，外接一定压力的负压装置来处理皮肤软组织创面的新型技术，可临时处理较大皮肤缺损创面或感染创面，促进创面的恢复，为下一步治疗提供基础［3～5］。本次研究中在胫腓骨开放性骨折术后创面发生感染的患者中采用VSD治疗，并与传统治疗进行比较，旨在寻求临床胫腓骨开放性骨折术后创面感染治疗的有效方法，取得了较好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月—2020年1月本院骨科收治的胫腓骨开放性骨折患者的临床资料，从中选取符合研究需求者106例。根据医患沟通结果将患者分为两组，56例接受VSD治疗，50例接受常规换药。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。本研究通过医院伦理委员会批准备案，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

VSD组：所有患者接受连续硬膜外麻醉，仰卧体位，观察损伤情况（图1a）。行清创术，清除异物与污染组织，外固定架固定骨折。依据清创后创面大小及形状，修剪无菌敷料予以覆盖，用透明粘贴薄膜密封敷料，为保证密封效果，薄膜应超过敷料边缘3 cm。连接行负压引流（图1b）。常规7 d更换VSD敷料及薄膜。术后常规联合抗生素控制感染。

图1 患者，男，46岁，因重物砸伤左小腿4 h收治入院，胫腓骨开放性骨折，创面外露 1a:初步清创前所见 1b:清创后外固定支架固定，放置VSD处理 1c:10 d后拆除VSD，见创面肉芽组织生长好1d:再次植皮后，创面愈合效果好

常规组：所有患者接受连续硬膜外麻醉，仰卧体位。行清创术，清除异物与污染组织，外固定架固定骨折。创面用凡士林纱布覆盖，术后每2 d换药一次，渗液较多渗透纱布者应及时换药，术后常规联合抗生素控制感染。

两组患者待创面稳定，再次手术，直接缝合，植皮或皮瓣移植闭合创面。

1.3 评价指标

记录早期临床资料，包括初次手术创面面积、植皮间隔时间、植皮时创面面积、植皮前换药次数、闭合创面手术时间、闭合创面术中失血量、闭合创面愈合时间和住院时间。行血液检测，包括血常规和炎症标志物等［6，7］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点间比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

两组均完成创面闭合的二次手术，无严重并发症。两组围手术期资料见表1，两组在初次手术创面面积、植皮时创面面积的差异无统计学意义（P＞0.05）。VSD组植皮间隔时间、植皮前换药次数、二次闭合创面手术时间、二次闭合创面术中失血量、二次术后创面愈合时间和住院时间均显著优于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者围手术期情况（±s）与比较

表1 两组患者围手术期情况（±s）与比较

指标初次手术创面面积（c m 2）植皮间隔时间（d）植皮时创面面积（c m 2）植皮前换药次数（次)二次手术时间（m i n）二次术中失血量（m l）闭合创面愈合时间（d）二次术后住院时间（d）V S D组（n=5 6）4 2.2 2±5.3 4 8.9 6±1.3 6 4 0.3 4±5.7 6 2.2 5±1.3 2 6 4.2 4±6.2 4 1 2 2.4 7±1 5.2 6 7.7 0±1.2 7 1 4.8 9±2.3 2常规组（n=5 0）4 3.2 7±5.6 3 1 7.5 6±2.8 5 4 2.2 7±5.6 5 1 0.9 7±5.7 9 8 7.2 7±7.6 5 2 4 7.4 2±3 0.2 3 1 5.5 9±2.4 7 2 8.9 7±4.7 9 P值0.3 5 2＜0.0 0 1 0.3 6 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.2 辅助检查指标

两组患者血液检验结果见表2，与初次术前相比，出院时两组患者WBC、N%、ESR和TNF-α均显著下降（P＜0.05）。初次术前两组间各项血液检测指标的差异均无统计学意义（P＞0.05），但是出院时，VSD组的上述指标均显著优于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

近年来，在传统治疗的基础上，临床开始应用VSD技术治疗创面感染［6，7］。VSD是结合创面保护和外科引流的新型技术，其主要原理是利用VSD系统在创面维持低于大气压的压力，利用压力差及时清除引流区域的各类渗出，使得局部环境得到改善，新鲜肉芽易于生长存活，继而促进创面愈合［8，9］。

本研究结果显示，VSD组植皮间隔时间、植皮前换药次数、二次闭合创面手术时间、二次闭合创面术中失血量、二次术后创面愈合时间和住院时间均显著优于常规组。分析原因在于VSD技术有效促进了患者创面的愈合，客观上缩短了创面愈合时间，进而缩短了患者的住院时间，这与文献报道一致［10，11］。辅助检查方面，术后VSD组血常规、炎症标志物检测结果均显著优于常规组。分析原因在于VSD技术比传统的换药和敷料对创面的保护作用更强，在局部可以形成一个无菌的密闭空间，且可以及时去除创面的渗出物，使得炎症反应减轻、局部和全身的状况得到改善，创面新鲜肉芽的生长更加迅速［12］。

表2 两组患者辅助检查结果（±s）与比较

表2 两组患者辅助检查结果（±s）与比较

V S D组（n=5 6）常规组（n=5 0）P值0.2 6 1＜0.0 0 1 1 6.8 1±1 1.3 8 7.1 9±5.5 8＜0.0 0 1 1 5.8 4±1 2.7 4 9.6 4±5.4 9＜0.0 0 1 0.1 9 0＜0.0 0 1 7 5.5 9±8.5 3 6 0.5 6±7.6 3＜0.0 0 1 7 5.8 6±8.6 2 6 7.5 4±7.3 9＜0.0 0 1 0.2 2 5＜0.0 0 1 6 5.7 6±7.5 3 1 5.8 4±6.4 8＜0.0 0 1 6 5.5 2±8.2 1 2 9.0 2±6.4 2＜0.0 0 1 0.2 1 4＜0.0 0 1指标W B C（1 0 9/L）初次术前出院时P值N（%）初次术前出院时P值E S R（m m/h）初次术前出院时P值T N F-α （n g/m l）初次术前出院时P值5.5 3±1.5 3 1.1 5±0.2 1＜0.0 0 1 5.2 2±1.2 1 2.0 1±0.5 0＜0.0 0 1

本研究仍存在部分有待完善的问题，包括：（1）本次研究选取的样本量不大，可能存在选择偏倚；（2）本次研究仅为初期结果，未对更远期预后水平进行随访评价，有待于后续改进研究方法，进行更长时程、大样本量的研究。

综上所述，在胫腓骨开放性骨折术后发生创面感染的患者中采用VSD治疗具有简便、安全、高效的应用优势，可有效降低手术时间、术中出血量等围手术期指标，尽可能规避手术创伤对康复的影响。因此，在胫腓骨开放性骨折术后发生创面感染的患者中优先采用VSD治疗，其更多优点有待更长时程、更大样本量的研究来揭示。