桥接组合固定与重建钢板固定锁骨骨折的比较△

樊友亮，许海云，夏铭阳，高 磊，裴琰慧，高立波，吴一雄

［常州市第四人民医院（苏州大学附属常州肿瘤医院）骨科，江苏常州 213032］

锁骨骨折是临床骨科常见疾病之一，约占全身骨折的5%左右。锁骨骨折的发生与外伤以及交通事故等密切相关，且近年来发生率逐渐上升。既往研究发现［1，2］，使用保守方式对锁骨骨折进行治疗，极易导致骨折延迟愈合、畸形愈合甚至不愈合，不但影响患者美观，还会对患者的肩关节功能造成严重影响。目前对于锁骨骨折首选的治疗方式为手术治疗，手术方法主要以克氏针固定以及重建钢板内固定为主。已有研究发现［3］，克氏针的固定性较差，使得术后极易出现松动和滑脱，同时会对肩关节功能锻炼造成一定程度的影响，现已逐渐舍弃。重建钢板（reconstructive plate,RP）内固定稳定性较克氏针理想，术后发生松动的概率明显下降，但RP内固定会对锁骨应力造成一定影响，导致骨折延迟愈合或骨不连。经皮微创BCFS组合式内固定系统（bridge combined fixation system,BCFS）是在微创外科迅速发展背景下形成和建立的，能够将钢板系统、髓内钉系统以及固定支架等优势相互结合，通过多种组合的方式促进骨折断端的愈合，可塑性更强［4］。本次研究旨在探究BCFS治疗锁骨骨折的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）患者症状及体征显著，且均为新鲜骨折；（2）经影像学资料确诊为锁骨骨折；（3）均为单侧锁骨骨折；（4）术后随访资料完整者。

排除标准：（1）既往锁骨手术病史者；（2）合并心、肝、肺等重要脏器功能不全；（3）无法耐受手术者。

1.2 一般资料

2015年1 月—2019年7月，共57例符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果将患者分为两组，两组患者术前一般资料见表1，两组性别构成、年龄、侧别、损伤至手术时间、致伤原因、骨折类型的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究得到医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

BCFS组：采用全身吸入性麻醉，取仰卧位。自骨折处锁骨边缘，行长度约为4～5 cm切口，充分暴露骨折端。根据患者锁骨形态将BCFS连接棒进行塑形，连接棒长度8～10 cm、直径4 mm。将连接棒以及固定块置入骨折端，于骨折端两侧分别钻孔并置入螺钉，近骨折端螺钉锁死，通过撑开器使远端连接块和连接棒进行滑动复位骨折端，再将螺钉锁死。置入并锁死剩余连接块上螺钉，C形臂X线机下透视连接棒和螺钉位置，确保无误后冲洗切口，逐层缝合，手术结束［6］。

RP组：采用臂丛神经麻醉，患者取仰卧位，将患侧肩部垫高，头偏向健侧。切口选取为骨折端中线锁骨边缘，切口长度约为8 cm，逐层切开皮肤、皮下，钝性分离筋膜、剥离骨膜，直至锁骨骨折端充分暴露。将骨折周围血肿、软组织等进行彻底清除，确保手术视野清晰，注意保护血管和神经。将骨折断端进行充分解剖复位后，选取6～8孔重建钢板进行塑形，置入到锁骨骨折处，再选取长度合适的螺丝钉将两端固定，彻底冲洗手术视野后逐层缝合切口，手术结束［5］。

1.4 评价指标

记录两组患者围手术期资料。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）、Constant-Murley评分以及Neer评分评定临床效果［7］。行影像检查，评价骨折复位、骨折愈合和内固定物改变情况。骨折复位分为以下3个等级：（1）优秀复位，骨折达到解剖复位；（2）较好复位，骨折端侧方移位＜5 mm，无成角和短缩移位；（3）不良复位，骨折端侧方移位≥5 mm，或伴有成角和短缩畸形。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对T检验；计数资料采用x2检验；等级资料采用Mann-whitney U检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中均未发生大血管损伤等严重术中并发症。两组患者围手术期资料见表2，BCFS组手术时间、切口长度、术中出血量均显著优于RP组（P＜0.05）；两组住院时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。BCFS组30例中，切口甲级愈合21例，乙级愈合6例，丙级愈合3例；RP组27例中，切口甲级愈合11例，乙级愈合7例，丙级愈合9例；两组间差异有统计学意义（P＜0.001）。两组患者均未发生切口深部感染。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标手术时间（m i n）切口长度（c m）术中出血量（m l）住院时间（d）B C F S组（n=3 0）5 6.4 4±2 4.4 6 4.7 8±0.3 2 3 9.7 6±4.5 6 9.7 6±2.6 5 R P组（n=2 7）6 7.5 6±3 4.8 4 8.2 4±1.8 7 4 6.2 1±7.3 3 1 3.6 3±3.1 7 P值0.0 1 2＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.2 随访结果

57例患者随访时间为 12～18个月，平均（15.43±2.14）个月。两组患者随访资料见表 3。BCFS组术后主动活动时间及完全负重活动时间均显著早于RP组（P＜0.05）。与术后4周相比，末次随访时两组患者VAS评分显著下降（P＜0.05），而Constant-Murley评分及 Neer评分显著增加（P＜0.05）。术后4周时，两组间VAS、Constant-Murley和Neer评分的差异无统计学意义（P＞0.05），末次随访时，BCFS组的VAS、Constant-Murley和Neer评分均显著优于RP组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

时间点指标主动活动时间（d）完全负重时间（周）V A S评分（分）C o n s t a n t-M u r l e y评分（分）0.4 8 8 0.0 0 9 N e e r评分（分）术后4周末次随访P值术后4周末次随访P值术后4周末次随访P值B C F S组（n=3 0）2 0.2 8±5.8 4 9.2 8±1 1.4 6 8.8 5±1.4 3 3.2 4±0.4 3＜0.0 0 1 5 3.2 7±1.4 9 9 5.4 5±1.5 9＜0.0 0 1 7 1.2 2±8.7 7 9 8.2 5±1.3 3＜0.0 0 1 R P组（n=2 7）3 1.6 2±6.3 8 1 6.9 3±1 9.2 8 8.4 2±0.8 7 4.6 4±0.7 1 0.0 0 2 5 1.3 4±1.8 3 8 7.7 3±2.7 4 0.0 0 8 6 9.7 4±9.6 8 9 2.4 7±2.7 3 0.0 0 5 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.6 4 1 0.0 1 7 0.3 4 8＜0.0 0 1

随访过程中，两组患者均无再损伤、患侧锁骨部红肿等不良事件发生。BCFS组30例均无切口瘢痕增生；而RP组27例中，2例患者明显切口瘢痕增生，并有不适感。至末次随访时，两组患者均未因骨不连、内固定物断裂而行翻修植骨内固定术。

2.3 影像学评估

术后影像评估资料见表4，两组患者术后骨折复位质量的差异无统计学意义（P＞0.05）。但是，BCFS组骨折愈合时间显著早于RP组（P＜0.05）。两组患者均未见内固定物松动、断裂。BCFS组典型病例影像见图1。

图1 患者，男，24岁，车祸致右肩部疼痛伴活动障碍1 h入院，于48 h内行开放复位BCFS内固定 1a:术前右肩锁正位X线片显示右锁骨中段骨折（OTA 06-A1型） 1b:术后3 d右肩锁正位X线片显示右锁骨中段骨折复位良好，BCFS内固物位置良好 1c:术后10周右肩锁正位X线片显示骨折愈合良好，内固定物无松动

表4 两组患者影像评估结果［例（%）］与比较

3 讨论

锁骨骨折是临床常见疾病类型，约占肩部骨折的35%。目前对于锁骨骨折的治疗方式中，保守治疗与手术治疗仍旧存在一定争论，但是切开复位内固定已成为治疗锁骨骨折的标准手术方式，重建钢板内固定也逐渐成为标准的内固定物［8，9］。本研究对比了BCFS和重建钢板内固定两种手术方式。首选在围手术期方面，BCFS组手术时间、切口长度、术中出血量及骨折愈合时间显著优于RP组；RP组并发症发生率显著高于BCFS组。分析其中原因，BCFS与锁骨骨折部位锲合度较高，同时接触面积也较其他内固定小，使得圆棒与骨折部位间存在一定的间隙，可以为骨折端骨痂的生长提供有利的空间环境，同时减少内固定物对于骨折处骨膜的压迫，增加骨折端血液循环，促进骨折的愈合速度以及强度，使得术后并发延迟愈合的概率大大降低［10，11］。BCFS能够根据锁骨骨折的实际骨折线形态和固定需要选择合适的圆棒以及模块，较其他手术方式更加符合解剖学结构，同时能够有效降低刚性应力的作用，而塑形后的钢板存在断裂的潜在风险［12］。

在术后疗效以及影像学评估方面，末次随访时，两组患者疗效评分、肩关节Constant-Murley评分以及Neer评分均较术前改善，且BCFS组患者评分明显优于RP组，原因在于BCFS能够对于圆棒和模块进行自由选择置入位置，而重建钢板因需达到一定的强度而不得不选择锁骨上方或是前方，虽已有研究显示两个位置对于后期骨折的愈合差异无统计学意义，但从患者接受度以及美观角度考虑，更多选择将其置入前方，使得血管、神经受损的概率下降。BCFS则能够完全克服重建钢板的缺陷，不仅能够提供较高的固定强度，还能够在美观方面占据优势［13］。BCFS的自由旋转和滑动模块的设计，能够保证螺丝钉位置始终位于中心区域，不仅发挥出来螺丝钉最大的固定力度，还可完美避开骨折区域，保证内固定效果。

BCFS虽具有较好的临床效果，但仍存在一些不足:（1）BCFS费用较其他内固定高，患者接受度不一；（2）BCFS固定接触面积较重建钢板小，使得固定强度随之下降，故在术后不提倡患者进行早期肩关节活动；（3）BCFS在塑形时技术要求更高，需严格紧贴锁骨表明，若塑形不佳会出现圆棒距离锁骨表面过远的情况，影响骨折端稳定性［14］。

综上所述，BCFS作为一种全新治疗锁骨骨折的内固定方式，具有术后恢复快、并发症少、肩关节功能恢复良好等优点，同时可以降低内固定断裂的风险，值得临床推广。