微骨折与骨软骨移植治疗距骨骨软骨病变比较

马宏垒，付炳金，邓明明，薛 阳，赵永杰，孙广超

（滨州医学院附属医院足踝外科，山东滨州 256603）

距骨骨软骨病变（osteochondral lesion of the ta- lus,OLT），又称距骨剥脱性软骨炎（osteochondritis dissecans,OCD），是踝关节疼痛的常见原因之一[1，2]，通常被定义为距骨关节软骨至距骨滑车软骨下骨的破坏[3～5]。微骨折术（或钻孔术）和骨软骨移植手术是目前临床上治疗OLT最常用的两种手术方法。微骨折术是通过刺激骨髓间充质干细胞，诱导纤维软骨的形成，从而取得良好的临床效果，手术并发症较少［6～8］，适用于治疗小面积（＜1.50 cm2）的距骨骨软骨病变。骨软骨移植术尤其是自体骨软骨移植，在修复骨缺损的同时为关节面提供了骨性支撑[9]，临床效果显著［10，11］，主要适用于治疗较大面积（＞1.50 cm2）的距骨骨软骨缺损。在临床工作中，对于面积接近1.00 cm2的OLT，与微骨折手术相比，骨软骨移植手术取得了更好的临床效果。本研究回顾性分析滨州医学院附属医院足踝外科应用微骨折术和骨软骨移植手术治疗的49例小面积（0.80～1.20 cm2）OLT患者的临床资料，探讨其早期临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）OLT 面积在 0.80～1.20 cm2；（2）患者运动后存在疼痛或不适症状；（3）保守治疗3个月以上无效；（4）患者全身情况较好且知情同意。

排除标准：（1）年龄＜18岁或＞60岁；（2）合并踝关节不稳或胫骨面关节软骨损伤；（3）关节间隙狭窄的骨关节炎或严重骨软骨损伤；（4）合并肌肉、神经损伤；（5）有既往踝、足部手术史等。

1.2 一般资料

回顾性分析2014年6月—2018年7月滨州医学院附属医院足踝外科收治的OLT患者的临床资料，其中49例符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，25例采用微骨折治疗，24例采用骨软骨移植治疗。两组患者术前一般资料见表1，两组患者年龄、性别、体质指数（body mass index,BMI）、侧别、病程、病变面积的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，建立踝关节镜前内及前外侧通路，清理增生的滑膜及剥脱的距骨骨软骨，以达到OLT的完全暴露、可视。关节镜探头联合显示屏用于测量距骨病变的边界，明确OLT的损伤面积。

微骨折组：应用微骨折锥于OLT平面垂直打孔，打孔均匀分布，孔间距约3～4 mm，孔深约2～4 mm，观察到血液和骨髓液自骨腔内无压力自然渗出，且损伤面能明显看到血凝块形成。松止血带，观察血凝块能否有效填充骨软骨损伤面。若出血量适宜且有效填充骨软骨损伤面，则手术成功。

移植组：明确OLT的损伤面积后，根据损伤的位置决定是否行踝关节截骨，选用大小合适的取骨器，与距骨软骨面垂直拧入软骨下骨，深度约10 mm，将患处骨软骨栓完整取出。于患侧膝关节内侧切开长度约3 cm的操作口，在股骨外侧髁软骨面非负重区，选用直径大于距骨骨软骨栓1 mm的取骨器同样垂直拧入股骨外髁软骨面，设计深度10 mm左右。将股骨外侧髁骨软骨栓移植入距骨骨软骨缺损处，根据术中情况决定是否螺钉固定，削平软骨面并保证与距骨关节面平行，如术前行踝关节截骨需螺钉固定。

术后持续棉垫加压包扎，冰水混合物冰敷30 min/次（2次/d），间隔30 min，3 d后指导患者被动踝关节屈伸功能训练，8周以后在支具保护下开始部分负重，12周以后完全负重，6个月以后恢复慢跑活动。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、切口长度、术中失血量、住院时间、术中透视次数、切口愈合情况等指标。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、美国足踝协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-后足评分和踝关节活动评分（ankle activity score,AAS）［12］评价临床效果。行影像检查，采用Berndt分期［13］评价病灶变化。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行统计分析。计量资料均以±s的形式表示。两组间VAS、AOFAS和AAS评分比较采用独立样本t检验，组内两时间点间比较采用配对T检验。两组Berndt分期资料比较采用Mann-whitney U检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

所有患者均顺利完成手术，无神经、血管损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2。微骨折组的手术时间、切口长度、术中失血量、住院时间、术中透视次数均显著优于移植组（P＜0.05）。术后两组患者未出现感染、皮缘坏死等并发症：移植组1例患者出现内踝切口周围皮肤红肿，考虑与术中牵拉刺激有关，经多次换药后红肿明显消退，其余患者切口均甲级愈合。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标手术时间（min）切口长度（cm）术中失血量（ml）住院时间（d）术中透视次数（次）微骨折组（n=25）49.68±3.76 2.00±0.41 10.16±1.70 5.96±0.46 2.68±0.80移植组（n=24）73.88±3.56 5.13±0.54 31.25±3.62 6.92±0.58 4.13±0.68 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 随访结果

两组患者均随访12个月以上，平均（17.21±3.19）个月。随访过程中所有患者均未出现症状加重、再损伤、翻修手术等不良事件。移植组1例患者出现长时间剧烈运动后供区疼痛，休息或口服非甾体类消炎药物后症状好转，考虑为移植术后膝关节创伤性滑膜炎，其余患者手术效果满意。

两组患者随访结果见表3。微骨折组恢复行走活动时间和完全负重时间均显著早于移植组（P＜0.05）。与术前相比，末次随访时两组患者VAS评分均显著下降（P＜0.05），而AOFAS和AAS评分均显著增加（P＜0.05）。术前两组间VAS、AOFAS和AAS评分的差异均无统计学意义（P＞0.05），但是末次随访时移植组的上述评分均显著优于微骨折组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标P值微骨折组（n=25）42.84±1.91 7.96±0.35移植组（n=24）56.33±2.18 11.88±0.54＜0.001＜0.001 0.477＜0.001 5.88±1.13 2.60±0.58＜0.001 6.13±1.26 2.00±0.93＜0.001 0.937＜0.001 53.96±6.11 88.20±1.58＜0.001 54.04±6.15 90.04±1.52＜0.001 0.863＜0.001行走活动时间（d）完全负重活动时间（周）VAS评分（分）术前末次随访P值AOFAS评分（分）术前末次随访P值AAS评分（分）术前末次随访P值4.00±0.87 5.28±0.84＜0.001 4.04±0.81 6.00±0.93＜0.001

2.3 影像评估

两组患者影像Berndt分期结果见表4，与术前相比，末次随访时，两组患者Berndt分期均显著改善（P＜0.05）。术前两组间Berndt分期的差异无统计学意义（P＞0.05），但是，末次随访时，移植组的Berndt分期显著优于微骨折组（P＜0.05）。

表4 两组患者影像Berndt分期与比较

至末次随访时，两组均未见严重肿胀、僵硬等关节退变表现。移植组所有患者术后均未出现截骨不愈合或延迟愈合、内固定脱落或断裂等并发症。两组患者典型病例影像见图1、2。

图1 患者，女，56岁，右踝OLT，行踝关节镜下探查清理微骨折术 1a:术前踝关节负重正位X线片示软骨下骨受累 1b:术前踝关节冠状位MR示距骨顶内侧软骨面剥脱伴局部高信号，病灶面积0.9 cm21c:末次随访时踝关节负重正位X线片示术后Berndt分期明显改善

图2 患者，男，34岁，左踝OLT，行内踝截骨距骨骨软骨移植术 2a:术前踝关节负重正位X线片示软骨下骨受累 2b:术前踝关节冠状位MR示距骨顶内侧软骨剥脱伴局部高信号，病灶面积1.00 cm22c:末次随访时踝关节负重正位X线片示Berndt分期明显改善

3 讨论

OLT是踝关节常见问题，在12～19岁的青少年当中发病率可达6.8/10万［14］。多数患者都曾有踝关节扭伤病史，其他病因包括韧带松弛、激素、分泌调节失衡等［15］。关节镜下探查是诊断OLT的金标准。OLT的治疗包括保守治疗和手术治疗，保守治疗一般用于症状较轻的OLT损伤，适用范围局限且愈后效果差；手术治疗包括微骨折、骨软骨移植、软骨细胞移植、带骨膜骨移植等多种方式［16］。其中微骨折和骨软骨移植常分别用于较小、较大面积的OLT［17］。

临床上通常将距骨损伤面积1.5 cm2作为微骨折和骨软骨移植两种术式划分的依据。微骨折作为一种常见的骨软骨修复技术，主要通过刺激骨髓，释放多能干细胞，形成纤维血凝块并覆盖骨软骨损伤区域，后期分化塑性为纤维软骨［18］，常被用于治疗损伤面积＜1.5 cm2的骨软骨损伤［19，20］。Lee 等［3］报告了 35例小面积至中等面积的OLT患者，行关节镜下行微骨折术并进行了平均33个月的随访，最终有31例患者获得了极好或良好的随访结果，优良率达89%。van Bergen［21］和 Polat等［22］同样进行了类似报道，效果均达到满意。对于小面积的OLT，微骨折因切口更小、出血更少、手术时间短等优点，临床上更容易被患者接受。本研究也显示：微骨折组手术时间、切口长度、术中失血量、住院时间、术中透视次数均优于移植组（P＜0.05），表明微骨折术围手术期效果更好。

骨软骨移植主要通过移植自体或异体骨软骨柱填补骨缺损，提供骨基质诱导软骨细胞修复，形成透明软骨而不是纤维软骨，同时为关节面提供骨性支撑，修复更为直接，早已被证实临床效果良好［10，23，24］。其操作时采用相同尺寸的取骨植骨器进行镶嵌成型，能够避免因纤维软骨填充过度或填充不足导致的软骨修复结构不均匀等缺点，理论上无论损伤面积大小都应具有比微骨折术更好的效果。Ramponi等［25］发文表明1.00 cm2左右可能是两种手术方式选择的过渡标准，因为微骨折术的骨髓刺激效果虽然较好，但形成的纤维软骨随着时间推移将逐步退化。Becher等［26］通过大量的MRI观察微骨折术后软骨修复效果并行定量评估，发现所有患者的软骨修复结构均不够平整均匀，填充过度或不足率可达2/3。Shimozono等［27］也报道了微骨折术后的中期随访研究，结果表明软骨下骨并没有得到良好恢复，且软骨下囊肿会随病程而进展。在本研究中，末次随访时两组患者VAS、AOFAS、AAS评分及Berndt分期均较术前明显改善，且移植组优于微骨折组，差别均具有统计学意义。说明对于损伤面积接近1.00 cm2的OLT，两种术式均能修复骨软骨病变，减轻疼痛，改善踝关节功能，而且行骨软骨移植术比微骨折术能取得更好的临床效果。虽然微骨折术与软骨移植术疗效均确切，但在手术方式选择上，尽量选用骨软骨移植而非微骨折术，因为前者效果更佳，术后疼痛减少更明显，更能改善踝关节功能，降低Berndt分期。

移植组1例患者术后出现供区疼痛，分析与患者年龄偏大，膝关节本身发生退变有关，取骨后更易发生供区创伤性关节炎。因此进行骨软骨移植术前需要严格评估患者的一般状况，根据影像学资料综合评估。对于年龄较大或关节退变严重的患者，可改行自体带骨膜髂骨移植术，从而避免供区创伤性关节炎的发生。本研究未出现严重的术后踝关节疼痛等并发症，但仍需注意取骨植骨的方向、深度，术中应关节镜探查并削平距骨软骨面。难于显露OLT平面时，应根据情况行截骨辅助暴露，从而保证植骨准确、易于操作。随访发现两组患者年龄越小，手术效果可能越好，因本研究未给予特殊年龄分组，后续有待进一步研究。

综上所述，对于小面积（0.80～1.20 cm2）OLT，行微骨折术与骨软骨移植术均能缓解踝关节疼痛，改善踝关节功能，降低Berndt分期。与微骨折术相比，术后随访效果更加优异，在严格掌握适应证的条件下，更值得在临床推广使用。但本研究例数较少且随访时间较短，长期效果需要进一步观察。