内镜与开放手术治疗腰神经根管狭窄症比较△

刘 滔，周 全，章君鑫，张万里，阿布都赛买提·艾尔西丁，奉成梅，张秋华，刘 昊，杨惠林*

（1.苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州 215006；2.伊犁哈萨克自治州友谊医院，新疆伊犁 835000）

随着人类平均寿命延长，人口老龄化日趋严重，退行性腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis,LSS）发病率呈现逐年上升趋势。据报道，LSS尤其好发生于40岁以上的中老年［1］，该病的发病率为 1.7%～10%［2，3］。65岁以上行脊柱手术的老年人中，LSS已成为最主要病因［4］。退行性LSS主要是由骨质增生、椎间盘突出、黄韧带肥厚等因素造成的，主要临床表现有反复发作的腰背部和下肢酸痛，间歇性跛行，下肢无力和麻木，甚至大小便异常等［5，6］。LSS根据狭窄的部位不同，可分为主椎管狭窄、神经根管（侧隐窝）狭窄和椎间孔狭窄［7］。腰神经根狭窄症主要会出现腿部麻木的症状，同时可伴有腰部下坠感，严重时还会出现足下垂，引起下肢乏力。经3个月以上保守治疗，症状仍无法缓解甚至加重的患者，手术就成为解决其病痛的根本办法［8］。

后路减压椎间植骨融合术（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）作为成熟的开放手术，一直是临床上治疗LSS的经典术式［9］。但是，该术式切口较大，对软组织的损伤较多，可能导致的并发症也较多。作为近10年兴起的新术式，经皮椎间孔镜髓核摘除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED）的手术适应证不断拓宽和发展。已有研究报道其在腰椎管狭窄症治疗上的成功应用［10，11］，但与开放术式的临床疗效对比，仍需研究探讨。因此，为了进一步衡量PTED与传统开放手术在治疗腰神经根管狭窄症患者的疗效与利弊，作者对2018年1月—2019年12月收治的57例腰神经根管狭窄症患者进行了回顾对照研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）经CT、MRI证实为单侧单节段腰神经根管狭窄症患者；（2）经3个月以上保守治疗，其腰背部疼痛伴间歇性跛行等症状仍无法缓解；（3）术后随访时间超过1年，影像学及问卷评分资料完整。

排除标准：（1）伴有脊柱其他疾病，例如强直性脊柱炎、腰椎不稳或滑脱、中央管狭窄或椎间孔狭窄等；（2）曾有脊柱手术病史者；（3）多节段腰神经根管狭窄，责任节段不明确者。

1.2 一般资料

回顾性分析2018年1月—2019年12月收治的腰神经根管狭窄症患者的临床资料，共57例患者符合上述纳入标准，纳入本研究。根据医患沟通结果，其中19例采用PTED，38例采用传统PLIF术。两组患者一般资料见表1。两组年龄、性别、神经根管狭窄侧别、病程和受累椎间隙方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本次研究得到伊犁哈萨克自治州友谊医院和苏州大学附属第一医院伦理委员会的批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

PTED组：患者气管插管全麻后取俯卧位，在C形臂X线机下明确责任椎体间隙，标定棘突中线，穿刺椎间盘上缘水平线、安全线，穿刺点在脊柱后正中线上旁开10～14 cm。在透视下18 G带芯穿刺针贴紧关节突穿刺至椎体上关节突，进入目标椎间孔。在导丝引导下，采用三级扩张导管建立工作通道，置入椎间孔镜。将髓核组织摘除，并建立对外层纤维环进行消融。为了充分解除椎间孔狭窄，减压神经根，还要依据患者具体情况清除部分上关节突、骨赘和部分增生黄韧带等。

PLIF组：患者气管插管全麻后取俯卧位，通过C形臂X线机下定位责任椎体间隙，背部正中入路作纵形切口，切口范围包括责任节段的上下邻近椎体棘突。从棘突向椎板逐步剥离、牵拉，充分暴露病变节段，置入2对椎弓根螺钉，切除全椎板并减压，然后对受累节段的神经根进行探查并松解，根据患者病情不同程度地扩大神经根管。将椎间盘彻底切除后置入融合器Cage，透视确认位置适中，最后放入钛棒，加压固定。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、切口长度、术中出血量、透视次数、术后引流量和住院时间。采用术后下地行走时间和完全负重时间、腰部疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）和腿部疼痛VAS、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评价临床疗效。行影像学检查，评估神经根管面积和神经根管矢状径。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，PTED组术中出现1例硬脊膜撕裂和1例血肿；PLIF组术中出现了2例硬脊膜撕裂、1例血肿和1例轻微神经损伤。以上患者均在严密观察下，经过保守治疗后痊愈。

两组围手术期结果见表2。PTED组术中出血量、手术时间、切口长度和住院时间均显著优于PLIF组（P＜0.05），且没有术后引流量，但前者术中透视次数显著多于后者（P＜0.05）。在术后早期，PLIF组出现了2例伤口感染，经过1周的抗生素治疗，伤口均痊愈。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标P T E D组（n=1 9）P L I F组（n=3 8）P值手术时间（m i n）切口长度（c m）术中失血量（m l）术中透视次数（次）术后引流量（m l）住院时间（d）5 7.3 2±9.7 0 0.8 7±0.4 9 2 5.7 9±7.3 1 1 8.6 3±3.1 3 0 5.4 7±1.0 2 9 2.3 4±1 1.1 7 8.6 7±0.4 9 9 1.8 4±1 8.2 1 6.8 9±2.0 6 1 6 4.3 4±3 5.1 3 9.8 9±1.6 6＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.2 随访结果

所有患者均获随访，无失访者，随访时间12～36个月，平均（22.67±8.83）个月。随访期间，PTED组和PLIF组患者中分别有1例和3例出现腰部明显疼痛，且PLIF组有1例出现了明显间歇跛行，但以上患者均通过保守治疗，症状得到不同程度的改善，均无神经损害加剧。两组均无翻修手术。

两组随访结果见表3。PTED组患者术后下地行走时间和完全负重时间均显著早于PLIF组（P＜0.05）。两组患者末次随访时 ODI、VAS-腰痛和VAS-腿痛评分均较术前显著降低（P＜0.05)。两组术前VAS-腰痛和VAS-腿痛评分、ODI评分的差异均无统计学意义（P＞0.05），末次随访时，PTED组的ODI和 VAS-腰痛评分均显著优于 PLIF组（P＜0.05）；但两组VAS-腿痛评分的差异无统计学意义（P＞0.05）。

末次随访时，PTED组19例中，13例完全无痛，5例活动时轻度疼痛，1例明显疼痛；15例行走正常，4例轻度间歇跛行；15例弯腰活动正常，3例弯腰活动轻度受限，1例弯腰活动明显受限；18例恢复病前运动和劳动能力，1例未恢复至伤前运动和劳动能力水平。PLIF组38例中，29例完全无痛，6例活动时轻度疼痛，3例明显疼痛；31例行走正常，6例轻度间歇跛行，1例明显间歇跛行；33例弯腰活动正常，3例弯腰活动轻度受限，2例弯腰活动明显受限；34例恢复病前运动和劳动能力，4例未恢复至病前运动和劳动能力水平。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标P值P T E D组（n=1 9）3 9.4 2±6.7 9 2.9 5±0.7 1 P L I F组（n=3 8）7 8.8 9±1 3.8 3 4.3 7±0.7 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.4 7 9 0.0 4 4 7.4 7±0.9 6 1.8 9±0.5 7＜0.0 0 1 7.2 9±0.9 0 2.3 7±0.9 1＜0.0 0 1 0.8 3 7 0.2 4 8 5.8 4±1.1 7 1.3 2±0.8 9＜0.0 0 1 5.7 6±1.4 4 1.5 8±0.7 6＜0.0 0 1 0.2 6 3 0.0 4 2下地行走时间（h）完全负重活动时间（周）腰痛V A S评分（分）术前末次随访P值腿痛V A S评分（分）术前末次随访P值O D I评分（%）术前末次随访P值6 8.7 9±7.9 1 2 4.2 1±3.3 4＜0.0 0 1 6 6.0 8±8.8 1 2 6.6 6±4.5 5＜0.0 0 1

2.3 影像评估

两组患者影像评估结果见表4，与术前相比，末次随访时，两组患者神经根管面积和神经根管矢状径均显著增加（P＜0.05），术前与末次随访时，两组间病变间隙的神经根管面积和神经根管矢状径的比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。典型病例见图1、2。

图1 患者，男，67岁，主诉“腰痛伴双下肢酸胀1年，左下肢无力3个月”，接受PTED 1a,1b:术前MRI显示L4/5椎管狭窄 1c:术前CT显示椎管狭窄 1d:术后CT显示椎管减压充分，神经根及硬膜囊压迫解除

图2 患者，女，65岁，主诉“腰痛伴间歇性跛行2年，加重2个月余”，接受PLIF 2a,2b:术前MRI显示L4/5椎管狭窄2c:术前CT显示椎管狭窄 2d:术后X线片示椎弓根螺钉和椎间融合器位置良好

表4 两组患者影像评估结果（±s）与比较

表4 两组患者影像评估结果（±s）与比较

images/BZ_31_204_1861_566_1981.pngimages/BZ_31_566_1861_792_1981.pngimages/BZ_31_792_1861_1041_1981.pngimages/BZ_31_1041_1861_1176_1981.pngimages/BZ_31_204_2047_566_2114.pngimages/BZ_31_566_2047_792_2114.pngimages/BZ_31_792_2047_1041_2114.pngimages/BZ_31_1041_2047_1176_2114.png0.101images/BZ_31_204_2180_566_2246.pngimages/BZ_31_566_2180_792_2246.pngimages/BZ_31_792_2180_1041_2246.pngimages/BZ_31_1041_2180_1176_2246.png146.74±10.48images/BZ_31_792_2313_1041_2379.png151.76±10.83images/BZ_31_204_2313_566_2379.pngimages/BZ_31_566_2313_792_2379.pngimages/BZ_31_1041_2313_1176_2379.png0.253images/BZ_31_204_2445_566_2512.png神经根管面积（mm2）末次随访神经根管矢状径（mm）末次随访images/BZ_31_566_2445_792_2512.png7.526±0.96images/BZ_31_792_2445_1041_2512.png7.87±1.09images/BZ_31_1041_2445_1176_2512.png

3 讨论

LSS通常是由各种因素导致的椎管内有效容积减少，致使脊髓受压、神经根麻木、腰腿疼痛等一类神经症状出现［12，13］，开放手术和微创手术在具有手术指征的LSS患者中都能够起到不错的临床疗效［14,15］。本研究发现，PTED不仅围手术期的疗效明显优于PLIF，而且在末次随访时的ODI和VAS-腰痛指标也均有明显的优势。以上结果可能由于开放减压术式手术创伤较大，对椎旁软组织进行损伤性操作，会引起周围肌肉失神经支配和局部萎缩，术后可能导致持续性腰背部疼痛及邻近节段发生退变，引起腰背痛复发［16,17］。而PTED因为手术创伤小，术后恢复快，并发症少等原因，具有更加显著的临床疗效。但腿痛VAS评分两组无明显差别，这可能是由于两种手术方式都能对狭窄的神经根管进行充分、有效的减压，从而使得两组术后腿痛均得到相应的改善［15，18］。不过根据LSS患者不同类型的狭窄，PTED的疗效也存在一定的不同。Shin等［19］在2018年报道，经皮椎间孔入路减压术由于手术视野受限，中央区减压难度大，对于中央椎管狭窄患者效果有限；而Wen等［20］经过一项回顾性研究认为，经皮椎间孔镜腰椎管减压术治疗单节段椎管狭窄、轻中度关节突增生、黄韧带肥厚等疗效较好，而不适用于重度椎管体积缩小、退行性脊柱侧弯及由腰椎不稳引起的椎管狭窄。

通过此次研究，作者也关注到了微创手术存在的一些不足之处。首先，为了提高穿刺的准确性和手术安全性，多次使用C形臂X线机，所以透视的次数明显多于传统的开放手术［21］。其次，椎间孔镜技术的学习曲线较为陡峭，与治疗腰椎间盘突出症相比，治疗LSS的术中操作更复杂、手术时间更长［22］。Yang等［23］通过研究发现初学者在独立完成35例手术时技术才足以趋于熟练，中位手术时间从95 min缩短到70 min。本次研究所纳入的19例内镜手术的平均时间为57 min，且显著小于开放手术的时间，体现了在熟练掌握该手术技术后的时间优势。但初学者可能由于多种原因导致髓核摘除不彻底、神经根及硬膜囊损伤、术后复发率高等问题［24,25］。此外，内镜治疗一定程度上受到手术视野的局限和操作技术水平等的影响，无法达到椎管内全方位充分减压的目的。因此，建议在术前明确LSS的类型，并精准定位狭窄的部位；应当熟悉微创下的解剖结构和内镜下操作的规范，以减少相关并发症的发生。

总之，PTED手术技术与传统的开放手术相比，不仅可以安全、有效切除导致相关部位狭窄的组织，进行充分的神经根管扩大及神经根减压，而且可以最大限度的保护椎体后方结构的完整性，明显降低术后腰痛、腿痛的发生率，并且允许患者更早期地负重和下地活动。本研究仍存在一定的局限性，首先此研究属于回顾对照研究，随访时间较短，病例数相对较少，所以需要长期、大样本的前瞻性研究来进一步评估传统开放手术与微创手术治疗腰神经根管狭窄症的适应证以及利弊关系。