合并肩袖损伤的肱二头肌长头腱病变固定与切断比较△

李 敏，Shaikh Atik Badshah，彭 赓，朱海伦，周震全，李 亮，桑宏勋*

（1.南方医科大学深圳医院骨科，广东深圳 518101；2.南方科技大学医院，广东深圳 518000）

近年来随着全民健身的推广和人口老龄化的加剧，运动损伤的发生率显著增加，其中肱二头肌长头腱（long head of the biceps tendon,LHBT）病变及肩袖损伤是常见的肩关节损伤，主要表现为肩前方疼痛及肩关节功能障碍［1］。有学者认为肩关节活动异常导致LHBT与腱鞘摩擦增加，引起肌腱发生慢性炎性病变［2］。而LHBT的急性损伤可能是由于肩袖损伤后肩关节生物力学失衡，导致肌腱代偿性增生肥厚、从而加速肌腱病变［3］。临床上针对LHBT损伤的治疗首选保守治疗，若保守治疗效果不佳，建议行外科手术。目前的外科治疗主要有肱二头肌切断或切断固定。文献报道中这两种方法对于肱二头肌长头腱炎或肩袖损伤引起的肩关节疼痛均效果确切［4、5］。本院收治的合并肩袖损伤的LHBT病变的患者行常规肩袖缝合、肱二头肌长头腱切断或切断固定，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾南方医科大学深圳医院骨科2018年1月—2020年6月收治的30例合并肩袖损伤的LHBT病变患者。遵循自愿原则将患者分为两组，固定组11例，行LHBT切断固定术，切断组19例，行LHBT切断术。两组年龄、性别的差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

取侧卧位，患肢外展60°、前屈30°持续皮牵引，牵引重为3 kg，常规消毒铺单。在肩峰后外角下方2 cm、内侧1 cm建立后方入路，置入关节镜，肩峰前外角与喙突之间建立前方入路置入刨刀或射频。关节镜下前后入路探查盂肱关节，确认LHBT腱鞘出口处肌腱表面充血肿胀，鞘管撕裂，表面毛糙（图1a）。将关节镜转到肩峰下间隙，在肩峰外侧缘3 cm处建立外侧入路，部分病例续建前外侧入路辅助，刨刀和射频清理增生滑膜，磨钻打磨肩峰增生的骨赘。用刨刀新鲜化肩袖撕裂缘，1～3枚内排锚钉缝合肩袖，1～2枚外排钉压线固定。

固定组：从关节盂起始点用射频消融切断LHBT（图1b），在肩峰下间隙从结节间沟内找到LHBT，新鲜化骨床，置入5.0 mm带线非金属锚钉1枚（图1c），切断肱二头肌腱后，间沟内将拉出的LHBT断端固定（图1d）。

图1 LHBT固定镜下所见 1a:镜下见盂肱关节内LHBT腱鞘充血滑膜增生红肿 1b:在盂肱关节内PDS线穿过LHBT，后切断肌腱 1c:在肩峰下间隙拉出LHBT，结节间沟处置入锚钉 1d:固定LHBT

切断组：盂肱关节内在LHBT起始部行腱切断术，不行LHBT断端固定，在肩峰下间隙检查未见肌腱脱出。

镜下见两组患者均无外展外旋肩关节撞击，生理盐水冲洗关节腔，无菌敷料加压包扎固定。

术后肩关节外展45°中立位支具固定，第1 d开始行肩关节被动钟摆锻炼、被动内外旋及前屈外展运动，后逐渐加大关节运动角度，术后6周开始主动锻炼。每周门诊复诊，查看锻炼情况，指导下一步锻炼。

1.3 评价指标

记录围手术期资料。采用视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）和美国肩肘外科协会 （American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）评分评估临床状态。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点间比较采用配对T检验。P＜0.001为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，无神经、血管损伤等严重并发症。两组患者临床资料见表1，两组手术时间、切口长度、失血量的差异无统计学意义（P＞0.05）。所有病例均无感染、副损伤、血栓等早期并发症。

2.2 随访结果

所有患者随访6～32个月，平均（23.55±6.68）个月。与术前相比，末次随访时两组术后VAS评分均显著降低，而ASES评分均显著提高（P＜0.05）。但相应时间点两组间VAS和ASES评分的差异均无统计学意义 （P＞0.05）。单纯切断组术后1例Popeye畸形，康复锻炼无变化。末次随访所有患者生活可自理，屈伸肘关节肌力均为V级，肩关节活动范围无受限。

表1 两组患者临床结果（±s）与比较

表1 两组患者临床结果（±s）与比较

指标P值固定组（n=1 1）1 1 9.8 2±2 0.2 7 4.2 7±0.4 5 8 1.8 2±2 4.0 5切断组（n=1 9）1 2 1.3 2±2 7.6 6 4.2 8±0.4 5 9 1.0 5±2 5.7 3 0.8 8 1 0.9 5 6 0.2 4 5 6.0 0±1.1 3 1.8 2±0.7 2＜0.0 0 1 6.6 3±0.9 3 2.0 5±0.9 4＜0.0 0 1 0.1 4 3 0.4 2 7手术时间（m i n）切口总长度（c m）术中失血量（m l）V A S评分（分）术前末次随访P值A S E S评分（分）术前末次随访P值4 6.3 6±1.6 7 8 8.4 5±4.2 2＜0.0 0 1 4 6.1 6±1.8 1 8 7.6 8±3.9 7＜0.0 0 1 0.9 1 3 0.8 6 3

3 讨论

LHBT起源于肩关节盂上结节，与上盂唇相连接，分为关节内和关节外两部分，关节内的LHBT被关节囊滑膜覆盖，较宽较扁，跨过肩关节后逐渐成圆形条索状，从肩关节前部进入肱骨结节间沟，出关节囊，属于关节外结构［6，7］。LHBT表面被由冈上肌、肩胛下肌、盂肱上韧带、喙肱韧带组成的滑轮结构覆盖，可以维持LHBT的稳定［8，9］。肩袖损伤的患者早期主要表现为疼痛、活动受限，随着时间的推移，疼痛可缓解，但肩关节无力、活动范围明显受限，严重影响患者的生活质量。所以，肩袖损伤患者建议尽早手术。

由于解剖结构的关系，肩袖损伤通常合并肱二头肌长头腱损伤，单纯给予肩袖缝合固定，忽略LHBT的病变，术后患者残留慢性疼痛，影响治疗效果［10］。因此，肩袖缝合同时处理LHBT病变是临床上处理肩袖损伤主要趋势。对于肩袖损伤的治疗方式已达成共识，但LBHT治疗选择仍存在争议［11］，具体处理方式有单纯切断、切断后固定等。Zhang等［12］认为关节镜下LHBT单纯切断术具有手术时间短、康复简便、避免植入物、降低经济负担和疼痛缓解满意等优势。金京日等［7］报道老年巨大肩袖损伤患者，LHBT切断联合肩袖缝合治疗组肩关节功能恢复较单纯的肩袖缝合术后短期疗效更加优良。虽然LHBT切断后对肩关节功能恢复效果更佳，但其Popeye畸形也时有发生，且较腱固定组发生率高，这在一定程度上增加了患者的心理负担，尤其对于年轻患者而言也影响外观。本研究两组患者术后VAS评分均较术前显著降低、ASES评分较术前显著提高，差异具有统计学意义（P＜0.05），但两组间比较差异无统计学意义 （P＞0.05），但切断组术后有1例发生Popeye畸形，和文献报道的结果基本一致。罗艺等［13］报道在LHBT病变合并肩袖撕裂的治疗中，腱切断和腱固定组肩关节功能评分均显著改善，但Popeye畸形的发生率在腱切断组中大约是腱固定组的3.6倍。Wittstein等［14］研究中，虽然腱固定和腱切断术后肩关节功能无显著差异，但前臂旋后的力量的检测中腱固定组明显高于腱切断组。因此，目前大多数学者赞成肩关节镜下肱二头肌长头腱固定术适用于年轻、对运动有较高要求及对于上臂外观有顾虑的患者，肩关节镜下肱二头肌长头腱切断术适用于不愿或不能进行肩关节镜下肱二头肌长头腱固定术后康复训练的患者及年龄较大、耐受手术能力差的患者［15］。

本研究中两组分别采用关节镜下腱残端固定术和单纯腱切断术，术后随访期内无肩关节慢性疼痛及旋转受限等并发症，两组肩关节功能均明显改善，是值得推广的两种手术选择。然而，本研究纳入例数少、随访时间短，长期对比疗效还需进一步的证实。