1例降结肠癌并急性出血性坏死性肠炎病人的诊治与护理

邹 霞，张 汯，周 鹏，周秩武，熊 青

结肠癌作为临床常见消化道肿瘤[1]，是结肠急性肠梗阻最主要的原因[2]。急性出血性坏死性肠炎(AHNE) 是一种病情凶险，易误诊，危重病人病死率高的疾病[3-5]。主要病变部位好发于小肠，病理常表现为小肠壁广泛性出血、坏死等特征的急性肠道蜂窝织炎，有时也可累及结肠[6]。我科收治1例降结肠癌并发AHNE病人。现报告如下。

1 病例介绍

病人，男，59岁，于2019年3月19日出现脐周痛，腹胀，伴少量淡红色血便，考虑肠系膜血栓于21日晚由外院转入我科治疗。查体：体温36.7 ℃，脉搏120/min，呼吸24/min，血压135/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌稍紧张，腹部无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音7/min，未闻及血管杂音。白细胞(18.26×109/L)、中性粒细胞百分比(87.0%)、纤维蛋白原(7.09 g/L)、D-二聚体(8.27 mg/L)、纤维蛋白原降解产物(47.07 mg/L)、肌酐(125 μmol/L)和尿素氮(12.75 mmol/L)均升高；总蛋白(54.4 g/L)和白蛋白(31.3 g/L)降低。初步诊断：降结肠恶性肿瘤，肠梗阻。入院后辅助检查：肠系膜CTA示腹腔干、肠系膜下动脉未见异常；降结肠局部肠壁增厚，管腔变窄，其上方层面肠管扩张积气积液，并可见气液平面，降结肠占位并肠梗阻可能；腹腔、盆腔积液。入我科后第2天出现腹部疼痛加剧伴休克，行腹部穿刺术见脓液。

2 诊治

2.1 手术 22日在全身麻醉下行剖腹探查术。术中见降结肠与乙状结肠交界处一缩窄性肿块，占据肠管一圈，升结肠近回盲部、横结肠近脾区及降结肠近脾区见圆片状病变，病变区触诊肠壁无弹性、菲薄，疑似穿透，部分病变区已有粘连，小肠末端长约40 cm肠管水肿、僵硬。降结肠、横结肠及升结肠可见多个散在脓苔。行左半结肠切除术，见梗阻段上切缘、整段结肠内壁黏膜呈黑色坏死样改变；横结肠轻探温度—温暖，有大量洗肉水样液体伴恶臭；这有别于常规的坏死病变。为有效地保留病人有功能肠管，提高术后生活质量，与病人家属沟通并征其同意，遂行横结肠造瘘和结肠多发穿透性溃疡修补术，保留部分横结肠，等待疾病的转归。术后病理示：左半结肠一段肠管溃疡型中分化腺癌，另一段肠管肠壁全层出血坏死。术后反复询问病史获知病人2 d前有进食坏死鸡肉等不洁生活史，修正诊断为：降结肠癌占位并梗阻、AHNE。

2.2 术后护理 术后给予禁食，胃肠减压，纠正水电解质紊乱，输注白蛋白10 g/d，复方氨基酸每次250 mL，每天1次，中/长链脂肪乳100 mL，每天2次，营养支持，使用莫西沙星400 mg/d，甲硝唑每次100 mL，每天2次，抗感染治疗，双歧杆菌四联活菌片每次1 g，每天3次，改善肠道菌群。2019年3月23日查体：体温36.5 ℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压121/78 mmHg。总蛋白(41.6 g/L)、白蛋白(22.8 g/L)和钠离子(125 mmol/L)降低明显，肌酐(123 μmol/L)、尿素氮(10.87 mmol/L)和白细胞计数(16.08×109/L)相较于入院时略有下降，粪便钙卫蛋白(126 μg/g)升高，盆腔引流管引出淡红色液体约50 mL，人工肛门无脱出，无塌陷，肠黏膜呈黑色，坏死样改变伴恶臭味，已排暗褐色血便。2019年3月25日—2019年3月27日，肠黏膜仍呈黑色坏死样改变。医护人员密切观察造口黏膜颜色和肠腔内血液循环情况，评估有无造口重建指证，并做好造口重建的准备。

3 护理

3.1 心理护理 肠造口病人的心理负担较重[7-8]，术中保留了部分黑色坏死样改变的肠管，存在二次手术的可能。因此，需要积极的化解病人及家属的心理压力，介绍成功案例，建立与医护人员的相互信任，鼓励积极面对，配合医护人员治疗该疾病。

3.2 营养支持 术后早期，根据医嘱予以病人肠外营养支持。肠功能恢复后，指导病人从流质饮食，逐步过渡到进食半流质，再过渡到正常进食，指导家属为其准备多样化的均衡膳食,增加优质蛋白的摄入，鼓励其多饮水、定时进餐。

3.3 造口护理

3.3.1 造口护理 术中保留了部分黑色坏死样改变的肠管，术后第1天造口黏膜呈黑色。予选用两件式底盘(10031)，裁剪时大于造口2 mm，减少对造口的压迫，配合两件式透明造口袋(10386)，方便观察造口情况，便于每班涂抹造口护肤粉在造口黏膜上，使坏死组织脱落后予以清除，而且透明造口袋能够方便临床护士观察造口的颜色、排泄物的颜色、排泄物的形状和排泄的量，及时评估造口功能。粘贴底盘前在造口周围皮肤上撒上造口护肤粉，周围上喷上皮肤保护膜，防止粪便对周围皮肤的侵蚀；粘贴后嘱病人用手轻捂底盘3～5 min，增加底盘的热塑性，使粘贴更加牢固，去除使用中的腹带，避免因腹带压力而加重造口缺血。在造口血液循环未改善前尽量避免造口腔内探查，禁止扩肛。

3.3.2 肠造口黏膜的护理 密切观察肠造口黏膜颜色变化和肠腔血运情况：①用玻璃试管蘸液状石蜡后插入肠管用手电筒照射；②用针刺外翻肠管的肌层虽呈紫黑色但鲜血直流；③手指轻探肠管壁温度是否温暖、湿润来观察肠腔内血运。使用造口护肤粉，观察造口周边是否有松动的坏死组织，如坏死组织尚未与正常组织分离，过早清除易引起出血，使供血不足继续加重，过迟则易引发感染；把握好正确时机，将松动的坏死组织进行修剪，清除造口脱落黏膜。

4 结果

病人生命体征平稳，心肺无异常，腹软，无压痛反跳痛，人工肛门已排气排便，造口肠管色泽可见红润；总蛋白(66.1 g/L)、白蛋白(39.6 g/L)、钠离子(138 mmol/L)和白细胞计数(9.47×109/L)大致正常，于2019年4月11日出院。出院时指导病人及家属扩宽造口方法：带指套用小拇指蘸润滑剂轻轻进入造口，停留3～5 min，每天1次，从小拇指开始，无不适可改用食指，出院后仍需长期进行，并定期造口门诊复诊。

5 讨论

有研究显示，结肠癌合并急性肠梗阻一期手术和分期手术的病死率和并发症没有显著性差异[9]。病人急诊手术未做肠道准备，肠内细菌含量高，遂行分期手术(剖腹探查术)。术中见梗阻段上切缘、整段结肠内壁黏膜呈黑色坏死样改变；横结肠轻探温度—温暖，有大量洗肉水样液体伴恶臭；有别于常规的坏死病变。而AHNE好发于儿童和青少年，成人少见[10]。目前其发病机制不明[11]，经典的解释为[12]：腔内细菌破坏并侵入肠绒毛尖端的肠上皮细胞；细菌产生的内毒素与肠上皮细胞上Toll样受体4(TLR4)结合，激活病原相关分子模式(PAMP)受体，促进肠屏障的破坏并细菌易位；导致由肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，白细胞介素-1β(IL-1β)和其他炎性细胞因子介导的强烈炎症反应；血管活性物质如血小板活化因子(PAF)，内皮素-1(ET-1)和一氧化氮(NO)也随之释放；激活补体和凝血系统；白细胞和血小板黏附在内皮上，阻止小肠微血管结构中的血液流动并导致组织损伤、坏死。AHNE尚无统一和特定的诊断标准和诊断方法[6]，诊断相对困难且易误诊。该病例术后经再三询问才获知病人有不洁生活史——2 d前进食过坏死鸡肉；致细菌和毒素在肠管内蓄积，故修正诊断为结肠癌并梗阻，AHNE。术后治疗主要以对症治疗为主，如给予禁食，胃肠减压，纠正水电解质紊乱和低蛋白血症，营养支持，使用合理抗生素抗感染。有文献报道益生菌有助于肠道的恢复，口服双歧杆菌四联活菌片改善肠道菌群[13]。

病人行造瘘术后1 d人工造口肠黏膜仍呈黑色坏死样改变伴恶臭味；有造口重建可能[7]。结肠造瘘口坏死是肠造口最严重的并发症，最直接原因是结肠造瘘口肠管血运不足[14-15]；急性出血性坏死性肠炎病变常起始于黏膜，肠壁小动脉内类纤维蛋白沉着、栓塞而致小肠出血和坏死，但病变与正常黏膜分界清楚，可延伸至黏膜肌层，甚至累及浆膜[16]。本团队用玻璃试管蘸液状石蜡后插入肠管用手电筒照射观察肠腔内血运，发现能目测到的肠管均呈黑色坏死样改变，然造口端黏膜未见塌陷，手指轻探肠管壁温度—温暖、湿润，针刺有血液流出；可见黏膜颜色虽有改变但系膜血运尚可。故暂不予造口重建，密切观察肠造口黏膜颜色变化和肠腔内血运情况[17]，加强造口护理。使用的造口护肤粉含羧甲基纤维素钠，在伤口中吸收少量渗液，提供湿性环境，促进自溶清创和肉芽生长，观察造口周边是否有松动的坏死组织，把握好正确时机[17]，及时将松动的坏死组织进行修剪。病人于术后第8天，造口坏死组织部分松脱，给予清除，可见红色肌层，术后15 d坏死组织全部脱落，见100%肉芽组织。

6 小结

结肠癌是急性肠梗阻最主要的原因。AHNE受临床发病率不高、临床表现复杂多变及临床医生对该病认识不足等诸多因素影响，早期诊断较为困难。该例病人术后反复询问病史修正诊断为结肠癌并梗阻，AHNE术中根据病人肠管情况保留了部分黑色坏死样改变的肠管并造瘘；因血运较差，壁薄，坏死样改变伴恶臭味，本团队密切观察肠造口黏膜颜色变化和肠腔内血运情况，及时适当地护理，避免了病人再行手术。因此，临床医生与护士应加强对该病的认识，仔细了解和观察病情变化，综合分析，相互沟通，及时准确地诊断、治疗和护理，能有效地提高该病的治愈率。