经心尖导管主动脉瓣置换术的围术期护理及应用观察

欧阳芬，吴荷玉，余文静，赵雅楠，辜 洁，黄 颖

经导管主动脉瓣置换(TAVR)是治疗主动脉瓣狭窄的微创手段，具有不停跳、创伤小、失血少等特点，已经成为极高危或无法耐受经胸主动脉瓣置换术(SAVR)病人的公认替代治疗[1]。众所周知，主动脉瓣置换是治疗主动脉瓣狭窄的金标准[2]。但是随着物质生活水平的提高和人口老年化的加重，近30%的老龄病人因高龄、心功能差或合并症等原因不能耐受开胸手术[3]。病人若不及时进行外科手术治疗，死亡率很高，1年和5年的生存率分别是60%和32%[4]。经导管主动脉瓣置换术是治疗主动脉瓣狭窄的新技术，治疗主动脉瓣重度狭窄安全有效[5]。对于老年病人或者合并其他慢性病不能耐受开胸手术的病人，可以满足其需求，现将我院治疗TAVR病人的治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院行TAVR手术的15例病人。根据TAVR手术团队的评估，此团队由我院心外科主刀教授、超声科教授、麻醉科教授和康复科医生组成，手术室护士配合执行。纳入手术治疗的标准：①症状性的主动脉瓣重度狭窄，平均跨瓣压差>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；②病人有主动脉瓣狭窄(AS)导致的症状，且心功能分级Ⅱ级以上；③经全科医生讨论为外科开胸手术高危或禁忌；④解剖学结构适合；⑤三叶式主动瓣；⑥预期寿命超过1年；⑦外科术后人工生物瓣衰败；⑧相对适应证：二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄。排除标准：①病人合并急性心内膜炎或血栓；②未经处理的冠状动脉重度狭窄；③预期寿命<12个月；④合并梗阻肥厚性心脏病。从上述要求中筛选出10例符合TAVR指证的病人，所有入选病人术前严格遵医嘱服药，调整心功能和超声心动图，并签署介入知情同意书。

1.2 方法 所有手术均在全身麻醉气管插管、超声心动图及DSA引导下完成。病人入手术室后降将病人安全移至DSA手术床上，双手固定于身体两侧的搁手板上，在病人双手肘关节处建立两条粗直静脉通路。配合麻醉医生穿刺桡动脉和中心静脉，用于术中监测动脉压、血气分析、ACT和监测中心静脉压。术中常规选择穿刺病人股动脉，在DSA造影剂的显示下置入穿刺针和导丝，再使用合适型号的球囊扩张器对狭窄的主动脉瓣膜进行扩张，最后释放瓣膜。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前APP移动信息访视 随着外科手术的发展，仪器设备的不断更新。医生根据病人的病情和发病特征制定符合病人的个性化手术方案，病人往往对术式缺乏了解。有研究显示，术前访视能在一定程度上减轻病人的心理应激反应[6]。经导管主动脉瓣置换是一种新型的微创手术治疗方式，对术者的操作要求高，它不同于传统的开胸手术，病人和家属心理负担重。我院采用独特的APP移动信息术前访视方法，在常规术前访视的基础上，通过观看照片、小视频、卡通、三维模型以及手术成功病人的案例等向病人展示手术的过程，再结合心外介入的专科特色，提高了病人对手术过程的认知能力和主观参与性，从而增进病人对手术的理解程度，减轻病人的焦虑。

2.1.2 物品准备 需常规按照开胸手术主动脉瓣置换术准备，以防术中紧急开胸做好准备，备体外循环机和转流人员。布类：双夹大×3，体孔×1，大孔×1，手术衣×3。一次性用物：单极电刀、吸引器、成人套管、缝针、刀片、4、7、10号丝线、A-P膜2张、2-0上海蓝8根、洗创器、注射器等。特殊缝线：0#PDS线、1-0、4-0可吸收缝线、3-0prolen线3根、6-0prolen线。提前准备好术中所需冰盐水、一次性使用介入包和造影剂。

2.1.3 器械准备 成人体外包、冰体盆、电锯、微创小切口拉勾、夹层小件、洗瓣专用盆。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 ①将病人平卧于DSA手术床上，左侧胸部垫高约30°左右，双手平放于身体两侧的搁手板上，并不影响术中C臂机的来回移动。分别在左右手肘关节处建立两条18G粗而直的静脉通路，保暖，将室温调至22～24 ℃，床垫上垫水温毯。检查病人全身皮肤情况，做好压疮防护，在小腿处贴好负极板和体外除颤电极。 查看病人实验室检查结果、出凝血时间、有无贫血等，根据病人病情，遵医嘱做好血制品的准备。常规备药，术前预防性使用抗生素及地塞米松预防感染，并根据病人体重配制肝素，遵医嘱给药，进行全身肝素化,术中需随时监测ACT，并告知手术医生出凝血时间，以便及时调整肝素用量。术毕用合适剂量的鱼精蛋白进行中和。②做好人员防护工作，此手术方式术中需不断透视和造影，手术人员需全程穿铅衣配合，因此巡回护士应提前准备好铅衣，含铅围脖及铅帽，约10件左右，并检查手术间门处于关闭状态，非手术相关人员禁止进入。③准备冰水、无菌生理盐水及显微眼科器械进行Venus瓣膜的清洗。另铺置无菌器械台，打开洗瓣专用盆和碗，小碗倒常温生理盐水，盆里倒冰生理盐水，用显微剪刀、显微镊子进行微创瓣膜的清洗。

2.2.2 器械护士配合 提前30 min洗手上台，按照开胸手术准备用物，备好皮钳3把，梭子、软管以便术中紧急插管转流，并按照规范清点器械。 配合手术医生消毒铺巾，沿右侧腹股沟切开皮肤，显露股动脉，6-0滑线荷包缝合，束管备用。沿左侧肋缘切开皮肤，逐层暴露，用2-0上海蓝悬吊胸膜，大约8针左右，暴露心脏包膜，用3-0滑线穿绒垫片荷包缝合，并束长软管。在食管超声和 造影的指导下配合手术医生置入导丝，经导丝放入14F的鞘，沿导丝经血管鞘将球囊放置目标位置。 此操作过程中需另一名手术医生在台下同时调整起搏器，进行快速心室起搏，此操作可以使左室收缩幅度变小，跨瓣血流减少，有利于球囊放置位置的准确性。球囊放置目标位置后，将其扩张到最大值，回抽，取出球囊，再将清洗完成后的微创瓣膜植入。术毕，与巡回护士清点器械，0#PDS线关闭胸膜，1-0可吸收线缝合肌肉，4-0可吸收线皮内缝合。

2.3 Venus-A瓣膜 Venus-A瓣膜是杭州启明医疗器械公司研发的自膨胀瓣膜，是临床使用例数最多的国产瓣膜。该瓣膜的最大特点是可以在释放后回收，在搭配其瓣膜递送装置植入瓣膜的过程中，可以将释放的瓣膜再回收，此时相当于回收了50%已经展开的设备，故大大降低了瓣膜植入的容错率和手术成本[7]。有研究显示，使用Venus-A瓣膜的TAVR病人，其术后60 d的累计生存率高达95%，而随后的持续随访显示，术后60～360 d，病人的术后累计生存率可稳定保持在94.1%的水平。同时针对二叶瓣、三叶瓣的病人，相应随访数据显示，其术后累计生存率可高达90%以上水平[8]。随着国家大力推广国产器械，Venus-A以独特的定位架设计[9]；可扩张性良好，独特的缝线设计，在多个方面体现出创新和优势[10]。我院行TAVR手术10例病人均使用Venus-A自膨胀式瓣膜，术中无一例病人出现瓣周和术中紧急开胸情况，术后病人均安全返回心外ICU病房。

2.4 配合要点

2.4.1 术中严密监测病人生命体征及尿量 手术过程中要严密监测病人的生命体征，监测血气分析和尿量，保证水、电解质、酸碱平衡。手术过程中若出血，会导致全身血流灌注减少，尿量减少，严重者会出现急性肾损伤。若手术过程中大量出血，介入手术无法彻底止血，应紧急行胸骨正中开胸手术。

2.4.2 注意血管保护 手术者在穿刺时要选择直径较大、粗直的血管入路，如股动脉，避免来回穿刺血管造成血肿的发生。另有文献报告，血管并发症的发生还与穿刺鞘管的大小相关，鞘管越细，将显著降低血管并发症的发生[11]。

2.4.3 瓣周漏 TAVR术后常见的并发症之一是瓣周漏。预防方法主要是术前要严格筛查合适的病人。发生瓣周漏的主要原因是瓣膜安置位置不合适、自身瓣膜瓣环钙化严重、选择瓣膜与瓣环不匹配等因素导致瓣膜不能有效贴合主动脉瓣环有关[12]。因此手术者必须精准测量主动脉根部及瓣环的大小，术中采用球囊扩张瓣环时要充分贴合主动脉根部，保证测量的准确性，从而降低瓣周漏的发生率。

2.4.4 冠状动脉阻塞及心梗的预防 冠状动脉阻塞及心梗是TAVR最严重并发症，处理不及时，甚至可危及病人生命安全[12]。主要原因是瓣膜植入后自身钙化瓣膜上翻堵塞了冠状动脉开口，为了避免冠状动脉开口堵塞，术中应严密观察显示器上造影结果，发现细小冠状动脉堵塞应及时提醒手术医生，进行球囊扩张或支架植入，经过及时发现，往往能很好地解决该问题。

3 术后管理

病人在心外ICU病情平稳后转入普通病房，进行循环容量、抗感染、呼吸系统、消化系统的综合调理，手术医生根据病人术前的健康状况及术中的手术情况完成病人综合评估：包括肢体运动活动度、关节伸展程度、肌力、感知功能、语言及吞咽、日常生活能力等方面进行评估。情况良好的病人可于术后1周左右出院，并于术后30 d、半年及1年进行常规门诊复查，完成实验室及影像学检查。其中半年及1年复查病人，建议做主动脉增强CT评估人工瓣膜形态位置及亚临床血栓情况[13]。根据检查结果合理的抗栓治疗，将病人的凝血功能调至理想状态。通过门诊随访、电话、微信等方式为病人建立健康档案，及时了解病人的动态，及时发现和处理并发症，指导病人合理用药，不适随诊。在饮食上要注意避免辛辣刺激，低盐、低脂、高纤维饮食，注意保持大便通畅。保证每日8 h睡眠，切勿疲劳过度，保持心情愉悦。可以在身体能承受的范围内进行适量运动，增强机体抵抗力，避免感冒。

4 小结

经导管主动脉瓣置换是近些年快速发展的手术方式，具有创伤小、恢复快等优势。随着人口老年化的发展，退行性瓣膜病病人与日增长，人们对于物质精神生活的不断追求，TAVR将会成为其主流的手术方式，会有越来越多的病人选择微创手术方式。随着医学科技的发展，TAVR团队将会不断优化病人选择、评估手段、器械的选择以及并发症的防治方面会有更大突破。在守护病人的道路上我们会更加努力，更加专业，为病人提供更高质量、更安全的护理，为病人的健康保驾护航。